2015年2月25日水曜日

後戻りと再治療



 弘前のような田舎で仕事をしていると、東京、大阪のような都会で開業している矯正医がうらやましいと思うことがある。私の診療所では、マルチブラケット法は患者の協力がなくては、うまくいかないため、患者の意志を聞いてから治療をスタートさせている。患者が治したいという気持ちが出てから治療を始める。早期治療の場合では、初診時の年齢が6-10歳ころであり、本人の意志というよりは親の意志で治療が始まる。これは仕方がない。そしてマルチブラケット装置による仕上げの治療、二期治療を行う。永久歯が生えそろうのは中学二、三年で、この年齢から治療は可能であるが、どうも中学生は精神的に不安定で過去、何度も失敗した。患者が非協力で、歯磨きはしてくれない、ゴムを使ってくれないため、治療結果がよくなかったり、虫歯が出来たりする。そのため、ここ10年は基本的には高校入学後に本人に意志を聞いてから仕上げの治療を開始するようにしている。本人があまり治療に乗り気でなければ、大学生、就職しても治療できるので、不正咬合であっても治療しない.実際、この時点で治療をやめる症例もある。

 高校一年生から治療を始めるとなると、卒業までに何とか治療は終了できても、その後の保定は、十分に見れない。弘前では大学、就職する場合も、多くは県外にいくため、その後は夏休みや、冬休みの帰省の折に見たり、県外の先生に紹介したりする。ところが、矯正治療の場合は、必ず後戻りがある。この後戻りは保定装置をきちんと使わないためであることが多いが、使っていても後戻りがおこることがある。その典型的な例は、前歯が開いている開咬という不正咬合である。後戻りの治療は基本的には費用をとらないが(調整料のみ)、県外に転住した場合はこちらまで通院できず、転住先で再治療をする場合は、新たな負担がかかる。患者にとっても私の方も、残念なことである。

 先日、7年前に治療を終了した患者の親から、横浜の歯科医院に行ったところ、矯正治療をした方がいいと言われたという。昔のカルテを探し出してみると、開咬症例で、4本の小臼歯を抜歯して治療した症例である。ゴムを使って何とか咬ましたものの、装置撤去、3か月くらいから再び、前歯が開き、後戻りをおこした。舌機能訓練をして再治療を勧めたが、当時、本人は希望せず、そのまま東京に進学、就職した。全く私の技術の稚拙なせいであり、お恥ずかしいかぎりである。ただこうした症例では、再治療しても習癖が治らない限り、再び後戻りするため、十分な注意が必要で、もし東京で再治療をする場合は、そちらの先生にこれまでの経過と資料を送る予定である。

 東京の先生に聞くと、進学、就職で東京を離れる患者は少なく、高校卒業後もそのまま都内の大学に進学し、就職する場合も多い。そのため、かなり長く患者をみていくことができる。こういった点がうらやましいところである。弘前では高校卒業後、進学、就職で県外に行く症例が多いので、高校2、3年生からの治療は基本的にはすべて断っている。それでも地元に残ると約束して高校2年生から始めたが何らかの理由で卒業後に県外にいく症例や、治療が予想以上に長引いた症例では、転医する、年間数例はあろう。治療費の返金から経過説明、転医先の了解などけっこう大変である。

 先日、アメリカに転医した患者からメールが来た。ご主人の仕事で急遽アメリカに行くことになった。1年半ほど治療をしておよそ治療の2/3は終了したと考えていたが、治療費は1/3だけもらい、英文で紹介状を書き、経過、こちらでの治療費などを記載し、模型などすべての資料を持たせた。渡米後、近医の矯正歯科を受診したところ、かなりいい治療をしており、装置もこちらで使っているのと同じで、そのまま治療できるということであった。費用も1/3の費用でよいとのことで、良心的な先生にあたり、患者は大変喜んでいた。日本臨床矯正歯科医では転医システムがきちんとできていて、素晴らしい先生も多く、これまで20年、転医でうまくいかなかったことはなく、その点では転医先の先生には大変感謝している。

2015年2月23日月曜日

インビザライン マウスピース矯正






 インビザラインというマウスピース型の矯正装置が登場して、どれくらいになるのであろうか。10年くらいはなるのであろう。この矯正装置は、現在の不正咬合の状態から理想的な咬合状態までをコンピューター上で少しずつ歯を動かし、2030ステップに分けて、マウスピースを作製する。これを患者は2、3週ごとに取り替え、治療を進める。インビザラインと似たような装置もあって、使用時間はまちまちだが、基本的な装着時間は終日となる。アメリカでは大流行して、今では子供の矯正治療にも用いられている。

 日本でもこのマウスピース矯正を取り入れている矯正専門医は多く、また診療所での処置は必要としないため、一般歯科医で扱っているところも増えている。この装置を開発したアライン社は矯正専門医向けのコースを提供して、一般歯科医の受講は制限している。そのため、一般歯科では他の似たような治療法が用いられている。

 マウスピース矯正の原理は、かなり古く50年以上の歴史をもつ。やわらかいシリコン樹脂でできたダイナミックポジショナーという装置は、既製品、オーダメイドのものがあったが、原理はインビザラインと同じく、理想的な咬合状態で作ったマウスピースを口にいれ、咬む力を利用して歯を動かす。主として、最終咬合の仕上げや簡単な限局矯正に用いられてきた。

 歯を動かすには弱い力を長くかける必要がある。マウスピース矯正は薄いプラスティックが歯にかかる力を利用しているので、ワイヤーにより直接的に歯に力をかける方法に比べて効率が悪い。さらに取り外しのきく装置のために、使わなければ効果はまったくない。実際にアメリカでの研究ではマウスピース治療の脱落率、つまり治療途中で装置を使わなくなった比率は50%近いという報告もあった。治療費が高額なため、もったいないので、実際の脱落率はこれほど高くないが、終日利用で2年間するのは根気が必要で、途中、使わなくなるケースもそこそこあると思われるし、途中使わなくなって、前の段階まで下がることもあるであろう。

 当初は、主として簡単な叢生の症例に用いられてきたが、最近では歯に簡単な突起をつけてより効率的に動かすように工夫され、抜歯ケースにも用いられようになった。あるいは唇側にブラケットを一部の歯につけて歯をある程度、動かしてからインビザラインにする。ただあまり歯の表面にブラケットのような突起物があれば、これば唇側矯正とあまり変わらなくなるし、見えないという点からすれば、舌側矯正の方が自由度は高い。またマウスピース矯正は見えないと言っても、プラスティック性の本体は、キラキラして自然の歯とは見た目が違うため、審美的な面でも不満に思う患者はいるだろう。

 本来の適用である簡単な叢生症例であれば、通常の唇側矯正では短期間、多くは1年以内で終了するため、私自身は見た目よりは早く終了した方が患者さんにはいいと思っているし、抜歯を含む複雑な症例では舌側矯正の方がまだましかとも思っている。今後もマウスピース矯正はますます進歩すると思われるので、もう少し様子を見たい。

 一方、マウスピース矯正の最大の問題点は、治療をすべて患者にまかせる点である。矯正専門医の多くは、マウスピース矯正単独での治療は考えていない。患者がどうしても使えない場合や、マウスピース矯正では治しきれない場合は、通常の矯正治療に切り替え、仕上げる。ところが一般開業医の一部は、治らないのは患者が装置を使わないからであり、他の治療法に変えない。患者の泣き寝入りとなる。歯科医からすれば、最初に模型を技工所に送り、そちらから送られる装置を2か月ごとに、渡すだけなので、実に簡単で、技工料がかなりかかるものの、それを見越した料金設定にすれば、手間の割には実入りが多く、こういった治療法を取り入れる。またマウスピース矯正を求める患者の多くは、成人であり、日本人成人の矯正治療では、私のところでは70%以上が抜歯ケースであり、こういった抜歯ケースをマウスピース矯正で治療するのは、かなり面倒で、難しい。また骨格性の問題のある症例(上顎前突、反対咬合)、かみ合わせが深い(過蓋咬合)、あるいは逆(開咬)の症例でも難しい。それ故、実際に使える症例は案外少ない。アメリカでなぜ、このマウスピース矯正がはやっているかというと、矯正医院にくる患者の不正咬合の程度が日本とは全く違う。以前、アメリカの矯正専門医と話し合ったことがあったが、向こうでの平均的な患者というのは軽度、中等度の不正咬合であり、日本、とりわけ青森のような田舎ではほとんどの患者が中等度から重度の不正咬合である。矯正治療は日常化しているアメリカと日本の違いである。東京のような都会では軽度の不正咬合で治療を希望する患者さんも多いかもしれないが、田舎では依然として重度の患者さんが多く、マウスピース矯正の適用は少ない。

 結論から言えば、インビザラインは目立たないという点では大変素晴らしい装置だが、成人に多い抜歯ケースでは、複雑な付加物をつける必要があり、むしろ舌側矯正の方が自由度は高い。また本来の適用の非抜歯の軽度、中等度の叢生であれば唇側矯正の方が治療期間は早く、費用も安い。少なくとも治療費が唇側矯正より安くないと、これらデメリットを考えると使用をためらう。

2015年2月20日金曜日

マダム・イン・ニューヨーク


 30年前、大学1年生の時にインドに1か月間、旅行した。団体便でインドに行き、現地デリーで解散し、1か月後に再び、デリーに集合するというツアーであった。知人と一緒にアグラ、ジャイプール、ウダイプール、バラナシそしてカシミール地方のチャンディガールとネパールのカトマンズ、ナムチェバザールなどあちこちを旅した。

 デリーでは地元の映画館に行って、インド映画を見たが、観客の反応は昔の日本の映画館のようで、わあわあしゃべりながら映画を見ていた。キスシーンになると突如画面が変わり、花火のシーンになるのは笑ったが、インドの女優さんは肌が白くて、少し太り気味、ぽっちゃりしたタイプのようである。ネパールに行く際、空港で大勢の記者に囲まれた女優さんを身近に見たが、同様に大柄でぽっちゃりした肉欲的な人だった。

 インド映画「マダム・イン・ニューヨーク」の女優さんの本当にきれいなひとで、今の日本人の感覚では少し太り気味で、インド人の美人感は30年前とあまり変わらないと思った。本当におもしろい映画で、十分に楽しめた。主演のシュリデヴィは50歳。典型的な美人インド女優で、この役にはややゴージャスすぎのように思えるが、画面の中で圧倒的な存在感があり、まさに大女優の風格十分である。インドでは吉永小百合さんのような存在だとか。

 保守的な教育を受け、家族からは料理と家事のみに存在価値を見いだされている平凡な主婦は、英語ができないため、夫、娘からもばかにされ、自分に自信を失っていく。そして姉の娘の結婚準備のために式の4週間前に単身、ニューヨークに行くが、ふと目にしたバスの側面に書かれた4週間で英語をマスターするといううたい文句に誘われ、語学学校に行くようになる。家族、姉一家にも内緒に通ううちに、クラスメートの交流を通じて、次第に自信を深めていくという内容である。

 内容的には不倫の臭いもあり、家族崩壊という危険な展開もありうるものだが、うまくそれを回避して、ある意味、現実的な内容となっていて、見終わった後、うれしい気分となる。お勧め作品である。

 私も英語を習ってかれこれ10年になり、毎週1回、仲間で飲みながら、勉強している。ただ一切、予習、復習をしていないので、一向に上達しないが、度胸だけはついて外国人と話すのは全く苦にはならない。そうなるとどういう訳が、外国人からよく聞かれる。一度は仙台駅のトイレに入った折、年配の白人の方から、トイレのドアが閉まっているが、故障かそれとも誰か入っているかと聞かれたし、先日、名古屋に旅行に行った時は中国人観光客からホテルの場所を聞かれ、そこまで案内した。弘前でもドイツ人、スイス人、アメリカ人などからも道を聞かれた。大げさに言えば、英語をしゃべれそうなオーラが少しあるのかもしれない。


 映画では、主人公がハンバーガーショップで注文の仕方がわからず、まごまごしていると、店員からおこられるシーンがある。忙しいのにさっさと注文しないか、なんでお前は英語ができないんだという態度に、おもわず悔し涙を流す。よくわかる。日本人なら日本語のわからない外国人にあんな態度はとらないと思うが、アメリカ人、それも低級の人種は、こういった思いやりもなく、英語をしゃべれないやつは、人間でないような錯覚をいだく。こういったアメリカ社会の不満をもつ色々な国のクラスメートが集まった語学学校のシーンがおもしろく、これから英語を勉強しようと考えている若い人達にもお勧め作品である。映画の中でも、名作映画を見て、ヒアリイングの練習をするシーンがあるが、これは効果的で、好きな映画をわかるまで何度も繰り返し見る学習法がある。アメリカ人の先生に聞くと、最近の作品はスラングが多く、できれば1970年以前の作品がよく、「アメリカングラフィティー」を勧められた。DVDを買ったが、まだ見ていない。

2015年2月18日水曜日

外国人のための弘前観光


 円安、アジア圏の賃金上昇に伴い、海外から見た日本は魅力的な観光地と写り、年々観光客は増加している。東京、京都、大阪などを歩くと、数年前に比べると、実に外国人観光客が増えた。日本は古い文化と新しいテクノロジーの混在したところで、観光地も多いし、安全で、買ってかえりたいものも多く、今後ともアジア、欧米からの観光客がますます増えるであろう。またこの20年間のデフレ状態により、日本人はもっぱら低価格とサービス向上に努めた結果、多くの外国人からは日本ほど安くて、感動するサービスを受けるところはないという良い評判を得て、二度、三度のリピーターも増えている。

 外国人観光客に最も、人気のあるところは東京、京都で、さらに最近では富士山、箱根、北海道などに行く観光客も増えているが、残念なことに青森までくる観光客は少ない。この原因としては、英語で書かれたガイドブックに青森のことがあまり触れられていないことが挙げられる。日本にくる観光客は、こうしたガイドブックを参考にして旅行先を決めるが、青森についての情報は少ない。

 一番よく知られているガイドブックにLonely Planetという本がある。この本の中で、青森県の名所、お勧めレストランを挙げると。
奥入瀬渓流、恐山、八甲田山、弘前公園、十和田湖、青森美術館、三内丸山、仏ヶ浦、弘前城、長勝寺、棟方志功記念館などがある。
また飲食関係では、かだれ横町(弘前)、新鮮市場(青森)、レストラン山崎(弘前)、ライブハウス山唄(弘前)、甚太古(青森)、菊富士(弘前)、喫茶万茶ン(弘前)、海峡荘(大間)があり、お土産屋としては田中屋(弘前)、A-ファクトリー(青森)、ねぷた村(弘前)と不思議な選択がなされている。

 比較的、弘前の観光地、レストランが多いが、これは同社は開催する16日間のJapan Northern Explorerというツアーに弘前が入っているからである。東京を出発し、2日目は鎌倉、3、4日目は日光、5、6日目は、いきなり佐渡島、7、8日目は札幌、9、10日目は函館、11、12日目は弘前、13、14は松島、15、16日目は富士山のコースとなる。弘前には函館から青函トンネルを抜けて電車で入る。弘前では弘前城、洋館、侍町、禅林街などを見て、石場旅館で泊まる。次の日は自由行動で世界遺産、白神の見学を勧めている。希望者には禅林街での座禅もある。その日に電車で松島に移動する。

こういった16日間のツアーで料金は5490ドルからとなっている。ずいぶん高い。

 以前のブログにも出したが、ここは東北六県、あるいは市町村で協力して格安バスツアー、有名なコンティキバスツアーのようなものを企画できないだろうか。そんなに高級なホテル、食事は期待しておらず、むしろ鄙びた日本旅館を彼らは好むし、食べ物も地元民がよくいくような食堂が気に入る。また地吹雪、津軽凧ツアーやねぷた参加ツアーなどもいいだろう。こういった情報は地元民以外あまり知られず、各自治体の外国人職員に聞いて、企画し、7日間で1000ドルくらいのツアーは可能なのではと思うし、地元に落とす金を考えると、多少は自治体が補助してもよい。

 さらに県、市の観光課は積極的に、海外の旅行会社、ガイドブック会社、Japan-guide.comなどに情報を流す必要がある。よく旅行者が利用するインターネット上の旅行案内のJapan-guideを見ると、弘前市はまあまあ評価されているが、ところが同サイト上のEnglish Linkで弘前市に繋げてみると、全くつまらない画面に変わる。これをみて弘前に来たいと思う人はまずいない。観光課の方は、公務員の視点ではなく、外国人観光客の視点からもっとアイデアをだして、ワクワクするような情報を流してほしいものである。


 また弘前コンベンション協会が行っているひろさき街歩きの拡大判、外国人を対象としたコースがあってもよかろう。路地裏探検隊が石場旅館に泊まっている外国人観光客に「うな新」、「高砂」や「鳥ふじ」あるいは山の手センターなどを案内すれば、間違いなくうけるだろう。旅館、ホテル、観光案内所、観光ボランティア、コンベンション協会などもっと有機的な連携が求められる。ふらっと東京から新幹線で、弘前駅に来て、観光案内所に立ち寄ると、希望に沿った旅館、旅行プランを提示され、さらに必要ならボランティアガイド、祭りの期間であれば運行、製作にも参加できる。こんなことができれば思い出に残る旅行ができるのでは。観光案内所には、優秀なホテルのコンシェルジェの役目が求められるし、少なくとも外国人観光客をひとつの対象にするなら、英語、中国語ができる人が必要である。場合によっては、学生、退職者など英語、中国語を勉強している方や留学生がボランティアで協力してもらってもよかろう。

今一番欲しいものは、このファットバイクと呼ばれるタイヤがめちゃくちゃ太い自転車です。主として雪道用のバイクと言っていいでしょう。ただ私は車を持っていないので、郊外にはいっぱいコースはあっても、そこまで行けません。トホホ