矯正歯科における歯科用CTの議論

　先日、ドイツのA社から歯科用CTのDMがきていた。矯正歯科の分野でも多くの先生が使っているようで、知った先生も多い。コメントを見ていると、被ばく線量が少なくて安全という声が多かった。

　歯科用CTは近年、非常に脚光を浴び、1000万円以上と高価だが、導入する歯科医院も多い。多くは歯科インプラントをしている先生で、今ではCT撮影なしでのインプラント手術は問題ありという感じである。その流れで、歯科用CT導入の流れが矯正の分野でも始まっている。これはアメリカでも同様で、診療所の目玉のひとつとして歯科用CTが挙げられ、色々な活用がなされ、学術雑誌でもCTを使った研究が多い。

　ここでCTの安易な臨床利用に待ったをかけるのが、ヨーロッパ歯科放射線学会のガイドラインである。このガイドラインはアメリカ歯科医学会のガイドラインや英国矯正歯科学会のガイドラインにも準拠され、歯科レントゲン使用のベースとなっている。そのため、CTを用いた研究では、最小限の線量での研究でないと受理されない。

　通常の研究あるいは臨床では、その機器の最高性能を求める。解像度の低い像より、解像度の最も高い像の方が、はっきり見えるからだ。パノラマ撮影での研究では、デジタル撮影ではフィルム撮影より少なくとも1/2線量でいいはずだが、実際の開業医での調査では、デジタルの方がフィルムより高いことがある。解像度の高い像を求めるあまり、必要以上の線量を使っているのであろう。

　2012年度のヨーロッパの「Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology evidence-based guideline」を見ると、歯科用CTの実効線量は小さなFOVを使った歯槽骨部分の撮影で11-674(61)マイクロSv、大きなFOVを使った頭蓋撮影では30-1073(87)、さらに10歳相当のファントムを使った実験では歯槽骨部では16-214(43)、頭蓋部で114-282(186)、成人相当のファントムでは歯槽骨部では18-70（32）、頭蓋部で81-216(135)となっていて、機種による差が大きい。さらに通常のパントモ撮影は2.7-24.3 、セファロ撮影は6以下となっている。ついでに言うと医科でよく用いられているMSCTでは280-1410とかなり高い。

　このように歯科用CTの実効線量は機種や撮影条件でかなり差がある。上記の数字をうまく用いると、歯槽部CT撮影の最小実効線量は11、tハントモ通常撮影の最大実効線量が24.3なので、歯槽部CT撮影はパントモ通常撮影の半分といってもウソではない。逆にCT撮影の最大実効線量は674なので、パントモ撮影の最小線量2.7に比べると250枚分とも言える。

　患者に説明する場合、「CT撮影はパノラマ撮影の半分の線量です」というのか、「CT撮影はパノラマ撮影250枚分に相当する線量です」では、随分違う。また同じ放射線量でも30歳を１とすると10歳以下では感受性が３倍となる。それ故、上記ガイドラインでも矯正分野でのCT撮影は、大きなFOVをつかったルーチンの撮影はすべきでなく(とくに小児)、唇顎口蓋裂、埋伏歯、外科的矯正が適用される骨格的異常の大きな症例のみCT撮影が正当化される。開業医の場合、最小線量よりより鮮明な画像を求め、必然的に高い線量となることを考え、CT撮影についてはより安全域を課したのであろう。

　一方、アメリカの口腔顎顔面放射線学会の研究（Clinical recommendations regarding use of cone beam computed tomography in orthodontics. Position statement by the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology
：American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology）

は、ヨーロッパよりはより歯科用CTには許容的である。低線量によるガンの発生には根拠がはっきりしておらず、術者の選択に任せている。最初に述べたA社のCTについても実効線量は74-134と他機種に比べて低く、初診、治療途中、終了の3回、通常のパントモとセファロを撮った場合の総計が47.2マイクロSvに対して、3回のCTを撮った場合の総計は249マイクロSvで約５倍程度の差となっている。CTの場合、パントモとセファロの画像が一度に得られるため、情報量の差を考えると、この差をよしとするかは術者の考えによる。

　A社の英文のカタログでは被ばく線量は少ないといった表現はあるものの、日本語のカタログにあるパントモ２、３枚分、飛行機内で受ける線量より少ないといった表現は一切ない。チェルノブイリ原発事故後、ヨーロッパでは放射線の健康被害についての意識は高く、CT撮影の被爆量の少なさをうたう広告は到底受け入れられない。確かに実際の値はこれに近いかもしれないが、こういった健康被害に関する表現については訴訟など企業防衛のためにもメーカー側により慎重な対応を求めたい。同時に、それを使う歯科医師側もメーカーの言う事を鵜呑みにしないで、少なくとも、CTガイドラインあるいはそれに引用している論文には目を通すべきだと思う。

　今回、歯科用CTに対して否定的な見解を出そうと考えたが、最近のCTの性能向上はすごく、実効線量は以前の1/20くらいになっている（現行機種によっては５倍程度の差がある）。技術の進歩によるさらなる線量の減少を期待するが、一方、これは高額な機器にも関わらず、陳腐化のスパンが早いことを意味する。古いCTを使うこと自体が医療悪となりうるため、常に最新の機器の買い替えを求められる。

PS:A社には同社のHPの問い合わせを通じて、日本語のカタログ内容についてドイツ本社の承諾を得ているか、問い合わせたが、２週間経った現時点で返答はない。こういったクレーム対策に無関心な企業には未来はない。この会社のおかしな点は、その保守契約プランで、未加入の場合、年間20万円の修理費がかかるが、保守プランに入れば年10万円の費用でお得ですよと宣伝していた。どれだけ故障の多いユニットで、修理費も高いかを宣伝しているだけである。400万円の車を買って、毎年修理代が20万円かかりますというメーカーはないだろう。
10/9　その後、A社から連絡があり、問い合わせは来ていないということでした。こちらの送信ミスのようです。よく検討して返答したいとのことでした。
10/30　A社のHPを見ると、上記被ばく線量についての表現が修正されていた。ただ一部、デジタル撮影はフィルム撮影の1/10以下という誤解を招きやすい表現がある。日本のM社もこの表現が好きで、以前1/10と言っていたのが、抗議して修正されたと思うと、また1/5、1/8以下といった表現を使う。さすがに英文のHPではひかえているが。