弘前市森町の忍者屋敷について その５

 

森町にある忍者屋敷については、ファンタジーとして、あるいは観光目的のためのものとしては活用するのは全く問題ないし、その真偽をあれこれ論ずる必要もない。ただ大学の教授が学会やマスコミを通じて、その存在を歴史的事実として唱えるとなると、それが真実と思われてしまうので、議論が必要となる。本来なら大学の歴史研究者が反論すべきであるが、これについては完全に沈黙している。

 

このブログでは、忍者屋敷の建物、あるいは仕掛けについては、他の建物にも類似形式があることを述べた。さらに清川先生によれば、明治二年弘前絵図に記載されている忍者屋敷の戸主、棟方嘉吉は。弘前の忍者集団を統率した棟方一族であり、歴代の所有者は早道之者に関わりのある人物としている。そして享和20年（1735）頃に早道之者の詰め所は現在地に移り、5年後に再建されたとしている。ただ棟方姓は明治二年弘前絵図では９名おり、姓が同じだからといって早道之者の統括する棟方作右衞門の子孫であるとはいえまい。まず現在わかっているこの屋敷の戸主を見てみよう。

 

まず元禄15年（1702）の弘前惣御絵図では森町周辺は土取場となっていて、茂森山を崩したまま田畑、あるいは荒地で、町割はされていない。宝永6年頃（1709）に町割されたという（ウイキペディア）。

https://adeac.jp/hirosaki-lib/viewer/mp000027-200010/06-072/

 

その後、清川教授は、宝暦9年（1759）の屋敷の居住者を記した地図より、杉山源吾の子孫、白川孫十郎がここに住んだという。これは宝暦の御家中屋舗（金偏）建屋図のことと思われるが、実見していない。白川孫十郎の名は“御持筒並足軽”として元禄二年三年（1690）の記載があるが（国会図書館デジタルアーカイブ）、時代が一致しない。時代は下がるが、明治一統誌士族、卒族名員録の中に唯一、白川姓として卒族として白川慶太郎の名がある。また津軽家文書の由緒書（卒族）の項に白川慶太郎、利助の名があり、幕末時は足軽など軽輩の武士であった。

 

宝永6年まで　　　　　　　重森山、畑、土取場をへて町割

享和20年（1735）.       早道の詰所　一旦取り壊され、五年後に再建　？

宝暦5年（1755）.        白川孫十郎（杉山源吾子孫？）

寛政年間（1789-1800）. 　深掘左次衛門―今久造　（某氏所蔵、御家中町割表より）　

寛政12年（1800）.       齋藤誠八郎

江戸後期　　　　　　　　 現在の家屋が再建？

明治二年（1868）.        棟方嘉吉

  

https://archives.nijl.ac.jp/G000000200300/kind?l1=09.藩士&page=2

 

ここには文化15年(1818)と文政11年(1828)の早道分限帳が掲載されていて２名の早道小頭と17名の早道の名前が記載されている。寛政の絵図、町割表と年代的に比較的近いが、深掘、今、齋藤の名はない。文化15年の早道分限帳では小頭として、代官町の寺田太兵衛と鷹匠町の石黒太左衛門、文政11年の分限帳では寺田（62歳）と 桶屋町川端町の成田己◯衛門（40歳）となっている。石黒は寛政4年(1792)に早道に、文化11年(1811)に小頭、寺田については天明8年に見習い、寛政4年に早道に、文化9年に小頭になった。２名の小頭、17名の早道とも僅か10年くらいでかなり変わっている。見習いー早道―早道小頭という流れであるが、それほど継承される職ではなさそうである。

 

早道の集団のトップは家老あるいは大目付で、その下の小頭２名とその他、並のものという構成である。森町の忍者屋敷が早道の集会所であるなら、大きさからして家老や大目付の家ではないので、小頭の家と考えられる。分限帳で言えば、1818年から1828年の小頭、寺田（代官町）、石黒（鷹匠町）、成田（桶屋町）は森町に住んでいない。逆に白川、寛政年間に森町に住んでいた深堀、今、齋藤については、早道あるいは早道小頭であったかは確認できなかった。森町の屋敷が、仕掛けを凝らした早道の集会所であるなら、秘密の相談も多かったと思われ、早道の職と関係ない者が住むとは思えない。少なくとも、ここの住民であった白川、深堀、今、齋藤、あるいは幕末で言うなら棟方嘉吉が早道あるいは小頭であることが確認できないと、集会所とは言えないのではなかろうか。森町の屋敷は同族あるいは子孫が代々住んでいた家でなないので、それであれば同じ職（早道）のものが代々住んでいないと集会所として成り立たない。

 

　そもそも忍者という存在が世に知られるようになったのは、明治末、大正の立川文庫くらいからであり、森町の屋敷が忍者屋敷といわれたのもおそらくこの頃から後であろう。忍者屋敷とは何かという定義もない。仕掛け屋敷＝忍者屋敷でないし、また忍者が住む家＝忍者屋敷でないことも周知である。かろうじてこの屋敷が代々忍者の子孫が住む、例えば、甲賀市の望月家であれば、忍者あるいはその末裔の家として、忍者屋敷と言えるかもしれないが、弘前、森町の屋敷については、江戸期、調べる限りにおいても白川、深堀、今、齋藤、棟方の５名が住んでいたことから、忍者の末裔が代々住む家という定義からも外れる。また集会場であれば、隣の佐藤万太郎の家は「町同心稽古場」となっているし、明治二年弘前絵図では今の樹木町あたりに「この林を石森早道稽古所と称し、方二町全林の内に沼あるいは岩石多く、明治三年まで役位早道の者（小隼人目付という）年々日を期してこの地に於いて三寸草隠し、あるいは岩石隠し等の術を稽古する場合なり」と記載されている。集会所をそれほど秘密にする必要もなく、森町の屋敷も「早道集会所」として、どこかの資料にあっても良さそうであるが、そうした資料もない。

 

青森大学の忍者部は、忍者ショーだけでなく、忍者組織の活動調査、古文書解読などを行っているという。できれば上記の森町の住民と早道の組織との関係を調べて欲しい。今回は宝暦年間から幕末までの5名の住民が判明したが、文献を調べれば、もっと細かい住居者の流れがわかるだろうし、逆に歴代の早道頭の名前と住所も判明できるのではないかと思う。学生たちの研究を期待したい。

矯正歯科料金はなぜ歯科医院であんなに違うのか

結論を先に言おう。矯正歯科料金の設定は、全く根拠はなく、歯科医の何となくの気持ちで決定される。

 

通常、どのようなお店でも品物の値段を決定するのは、最も重要なことであり、原価、人件費、広告費、テナント代、そして利益を見込んで、値段を決定するのが一般的である。ところが矯正歯科では、まず診療所を開設するにあたり、最初に料金を決めなくてはいけないが、開業前なので経費の予測が全くできない。そのため勢い、近場の相場で値段を決めることになる。例えば、すでに矯正歯科で開業しているところがあれば、その値段を参考にする。多くの理髪店や美容院などが、この方法を利用し、場合によっては組合員で基本料金を定めているところある。だいたい理髪料金で言えば青森県の場合は、東京の半額くらいである。

 

ところが近場に同業者がいない場合は、どうするかというと、大学の矯正歯科学講座の先輩などに相談することが多く、同門会の先生で値段が近いということも多い。例えば、鹿児島大学のOBではだいたい同じような矯正治療費で、他大学に比べて治療費が安い傾向がある。もちろん東京、横浜、大阪などの都市部では、少し高いが、それでも近医より安い。私の場合も、数名の先輩の意見を聞き、青森県は日本でも最も収入が少ない県であること、さらには新たな矯正歯科医院の進出を防ぐためにも、矯正歯科としては比較的安い値段を設定した（基本治療費40万円、調整料3000円）。治療終了までの総額は50-60万円になる。開業以来、家内はずっと受付をし、実質、人件費は常勤の衛生士１名と午後からの非常勤の受付だけでやってきた。全ての技工物は自分で作ったし、矯正機材は基本的には1年分を一括で注文して、大幅な値下げ交渉をした。年間の患者数は100-150名の規模の矯正歯科医院では、少なくとも受付１名と歯科衛生士、助手４、５名は必要であるが、私のところでは午前中の受付が家内、午後は非常勤の受付、そして常勤の衛生士１名である。このくらいの年間患者数で、１日の患者数は平日で20名程度、土曜日は40名程度となる。これを全て１名の歯科医と衛生士でやるとなると、ワイヤーを外して、曲げて、結紮するという一連の治療を全て歯科医がやることになり、歯科衛生士が衛生指導など他の仕事をやる場合は、セルフでこなす必要がある。30年もこんなことをしていると、特に問題なく回せるようになる。もちろん、年間患者が200名以上になると、こんなことはできず、数台のチェアーを併用する必要が出るため、先生はワイヤーベンディグや指示だけを出して、衛生士にほとんどの仕事をさせる必要が出るために、１名の衛生士では無理となる。

 

大リーグの野球選手と日本の野球選手、さらにいうなら一軍と二軍で給料が違うのは、そもそも選手の技術が違うためであり、一般歯科医と矯正歯科専門医では、矯正治療に対する臨床技術、経験には雲泥の差があるので、料金が違うは当たり前である。はっきり言うと、矯正料金の７割はこうした技術料である。そうした意味では、一般歯科の矯正治療費が矯正歯科医のそれと同じというのはありえないことになる。どうして同じ値段をつけるかというと、単純にこれも矯正治療費はこれくらいという相場で値段をつけただけで深い意味はない。普通の人からすれば、高い治療はいい治療、あるいは同じ値段であれば、治療結果も同じと考えると思うが、そうでないのが矯正治療の怖い点である。５症例しかマルチブラケット装置による治療をしたことのない先生の治療費が100万円、数千症例を経験があり、海外でも講演している有名な矯正歯科医で80万円、こうしたことが普通にある。おかしいだろうが、前者に来る患者は結構いる。

 

院長の経歴を見て、まず大学の矯正歯科教室に長くいて、日本矯正歯科学会の認定医、できれば臨床指導医をとっている先生であれば、できるだけ安いところの方がよいと思う。このレベルになると治療技術のレベルにはあまり差がなく、料金の差は院長の考えによる（儲けたい）。あまり高い料金を取りたくないと思う先生もいるし、200万円をこえる高い料金を平気でとる先生もいる。自信を持っていえるが、東京で300万円の矯正料金をとる歯科医院よりうちの方が臨床はうまいと思う。もう一度言うが、矯正料金は院長の何となくの気持ちで決めるもので、安すぎるところはやめた方がよいと言う意見には根拠はない。さらにいうなら開業歴が長く、患者が多くて、予約が取りにくく、それでいて料金が安いところがよい。昔からの先生で、派手なホームページもないか、あるいは自院のホームページすらない矯正歯科医院がある。こうしたところは借金も全て返し、また宣伝しなくても口コミだけで十分な患者が来るので、金儲け主義とは縁のない良心的なところが多い。本来の自由競争であれば、安くて、技術的にうまいところに患者が集中しそうなものでるが、こと矯正治療ではこの法則は当てはまらず、全く臨床レベルの低い東京の先生のところに300万円の治療費をかけて弘前から通院する夫婦がいた。300円のメタルブラケットが装着された酷い治療であった。こうしたところを選ぶ患者には同情しない。矯正治療料金に100万円を取る一般歯科の先生に、「先生は専門医の私より高い料金を取るのはなぜですか」ときつい質問をしたことがある。答えは「先生の方が安すぎるのです」と言われた。高い治療費に対する責任と、専門医に対する敬意を欠く。誰がしても同じ値段という保険制度に麻痺したのだろう。そもそも天皇の心臓手術をした天野教授と新卒の医師が同じバイパス手術しても保険点数は同じなのがおかしい話である。一般歯科での矯正歯科治療を受けるのは、きついいい方であるが、あえて新卒の先生の手術を受けるようなものである。

 

津軽そば

ある集まりで、津軽そばの生産メーカーの方と同席し、その由来について議論した。昔、弘前城西堀近くにあるそば屋「野の庵」の女将の説を私のブログに載せたので、そのあらましを話すと、それはうそだと指摘された。何でも「野の庵」の方が生産メーカーに由来を聞きにきた時も、彼はこの説を否定したという。実際、ブログにはもう載っていない。一応、その説を紹介する。

 

西洋砲術を江戸に学んだ弘前藩士、岩田平吉にまつわる話でおもしろいのは、西堀近くの割烹「野の庵」の女将佐藤貞子さんの口伝で、創業者佐藤与七はこの岩田平吉（恵則　よしのり）の従者であったが、与七は東京で暮らすうちにそばの味を知り、明治維新後そばも出す小料理を開いた。知り合いの寺院からお布施でもらうそば粉、大豆の活用を依頼され、それで作ったのが津軽そばと言われている。これをみる限り、津軽そばの歴史は意外に新しく、せいぜい明治以降のものであることがわかる。また岩田平吉が津軽そばの誕生に関わったようだ。

 

津軽そばの特徴は、熱湯にそば粉を入れて練った「タネ」を作り、小分けして水に一晩つける。次の日に、まず大豆を茹でてすった「呉」とそば粉をこのタネに加えて練り上げ、打って、そのまま一晩放置する。そして茹でて、一食ずつに小分けしてさらに一晩放置してから、翌日、食べる前に熱湯にくぐらせ、熱いダシをかけて出す。もりそばはなく、すべてかけそばとなる。そばを作るに３日間かかり、非常に手間のかかるものである。

 

市販のスーパーで売っている津軽そばには、大豆は入っていないようだが、製法は同じであり、同じような食感である。小麦のかわりに大豆をつなぎとして入れるのが津軽そばの特徴とされるが、大豆自体はそれほどつなぎの働きはなく、仮に普通のそばのように小麦を使ったとしても、湯でおきのそばであれば津軽そばと言ってもいいであろう。実際の食感はあまり変わらない。

 

通常、小麦の栽培は、米の裏作として作られることが多いが、雪の多い、津軽では裏作で小麦が作られることはなく、またうどんを中心とした小麦需要も少ないため、もっぱら農業の主役は米栽培であった。もちろん蕎麦は米栽培に向かない荒れ地や山間部で栽培され、津軽でも目屋などで作られた。大豆は貴重な植物性タンパク質として豆腐や醤油の原材料で、多くの農地で作られてきた。あくまで仮説であるが、江戸時代、津軽ではそば粉、大豆に比べて小麦が入手難であったのだろう。さらに言うと、ボリュームとしてそば粉でソバを作るより、それに大豆を加えた方が安上がりだったのだろう。江戸時代における津軽のそば事情は、店舗中心のやや高級な「生そば」と、屋台の「夜鷹そば」に分かれており、庶民が愛したのは寒い夜の「夜鷹そば」である。昭和40年頃まで市役所や盛り場、街角に屋台のそば屋が店を出し、客は安い値段で、短時間で食べた。

 

逆につい最近まで、弘前で蕎麦というと津軽そばのことをいい、出雲蕎麦や信州蕎麦のような蕎麦粉（＋小麦）を使った喉越しの良いそばは一般的でなかった。おそらく弘前で通常のそばを出すようになったのは、弘前の人気店「高砂」からではなかろうか。このお店は大正2年に現在の弘前大学医学部近くにあったが、昭和48年に現在の親方町に引っ越した。その頃に東京の“藪や”で修行をしていた店主が帰り、今のような一般的な蕎麦となった。その後、新寺町の「會」などもできて、逆に従来の津軽そばの店が減ってきている。

 

私自身、津軽そばも信州そばも、どちらも好きだが、両者はそれぞれ違う麺類と考えた方がよく、基本的には冷たい津軽蕎麦はなく、この麺類は啜る食べ物で、喉越しなどを楽しむものではない。柔らかく、ほとんど腰のない津軽そばは、優しい味で、これはこれで食べ慣れるとクセになる。蕎麦と名がついているが、通常の蕎麦とは違ったものと考えてよい。津軽そばは麺自体がぶつぶつと切れてしまうので、少しぬるくなった汁と共に麺をどんぶりの縁から口に流し込むという少し下品な食べ方もうまい。

当院における外科的矯正 2

 

近所で鷹を見ました。カラスに攻撃されていました

鹿児島大学では、主としてファイシャルダイアグラムを用いて分析していた。この分析法の素晴らしい点は、視覚的に骨格性、歯槽性の異常、上下顎骨のずれ、上下切歯の傾斜、下顎骨のパターン（ハイアングルなど）が一発でわかる。他の矯正歯科の先生には

理解するのは不可能であるが、鹿児島大学では、半年ごとに検査をしてセファロ（ラテラル、PA）、パントモ写真、模型を撮る。まず朝10時に患者が外来に来ると、10台くらいあるチェアーに適当に座り、入局１、2年の先生が検査をする。まず口腔内、顔面写真をとり、そして印象を取って、放射線科にオーダーしてレントゲンを撮ってもらう。その間に印象に超硬石膏に塩を入れて模型を作る。大まかにトリミングでして、レントゲンができるのを待つ。レントゲンができると、すぐにファイシャルダイアグラムをレントゲンに直接、セロテープで貼り付けて、分析する。分析時間は10分。治療中の患者は、これまでの治療経過も見ながら、今後の治療計画を作る。そこに教授と先輩が来て、治療経過と今後の治療計画を説明し、絞られる。これを午前中に２名行う。ただ新患を、この時間で診断、分析をするのは難しく、慣れれば一般矯正患者はこれでも何とか診断できるが、外科的矯正にあたると、矯正回診でカンファランスと言われ、後日の夕方に治療計画をたて、医局員全員分のコピーをしてカンファランスに提出する。ここでもかなり叩かれ、疑問に答えられないと、再度提出となる。多い月にはこうしたカンファランス症例が6、7症例あり、さらに外科的矯正では、医局のカンファランスの後に口腔外科との合同カンファランスがある。そして手術になると、フック立てやスプリントシーネを作るだけでなく、手術当日は実際にオペ室に入り、助手として手術介助と顎間固定を行う。さらに入院中にも何度か、顎間固定の状態を確認する。また助手になると１年間、宮崎医科大学附属病院歯科口腔外科に出向し、ここで矯正歯科を担当する。担当する矯正歯科患者の抜歯、埋伏抜歯も全て矯正歯科医が行うし、病棟の注射や点滴も行う。私の場合は、大学の友人がここの医局長をしていたので、顎変形症の手術だけでなく、教授の口唇、口蓋裂の全ての手術の助手に入ったし、週に1回あるいは2回の当直もしていた。

 

こうした経験があったので、外科矯正自体については、矯正歯科だけでなく、口腔外科についてもある程度理解していた。1994年にこちらに来ると、弘前大学医学部病院の歯科口腔外科の教授に東北大学の先輩が就任したため、すぐに非常勤講師として採用してもらい、さらには形成外科の先生との親しくしてもらい、外科的矯正、口蓋裂の患者が増えていった。当時、弘前大学医学部歯科口腔外科ではあまり外科的矯正の症例がなく、年間１、２名であったが、今では20-30症例となっている。こうした場合にもフェイシャルダイヤグラムを使った分析やCDS分析は、口腔外科医や形成外科医にもわかりやすく重宝している。

 

これまで外科的矯正でうまくいかなったことを少し、挙げてみる

１．計画通りの移動されていない　　これが一番多く、術後の位置決めはスプリントシーネで指定しているが、術後大きく変化することがある。近位骨片の位置決めの問題で、骨片をチタンプレートで固定するときに、下顎を前に持ってきて止めてしまうからである。反対咬合では、術後矯正で何とかなるが、非対称や上顎前突では、どうしようもなく、術後矯正でリカバリーできないことがある。10mm下顎を前に出したが、結局5mmしか出ていない場合や、上下の正中が一歯分ずれて固定された場合などである。後者の場合は、強い顎間ゴムを使用すると、固定していたネジが折れて結果的に正中が合ってくることもある。

２．上下の幅径が合わない　　通常、反対咬合の場合、術前矯正では上顎歯列を狭窄させるケースが多いが、大臼歯部の咬合の緊密な場合は、なかなか上顎歯列を狭くできない。この場合は、術後矯正で修正した方がいい場合もある。私は018サイズのブラケットを使っているが、022ブラケットの方が合わせやすいのかもしれない。

３．前歯が中に入らない　術前矯正では、上顎切歯を舌側に移動して、後退量をかせぐために一時的に反対咬合を大きくするが、中には舌で上顎切歯を前に押すために入らないケースがある。力系ではそうしたことはないはずだが、舌突出癖のために上顎切歯が全く動かず、大臼歯ばかりが前に動いてしまう。こうした症例も術後矯正で治した方がよく、サージカルファーストはこうした症例では有効であろう。

４．術後の後戻り　　術後の変化の多くは１の固定での問題に起因が、稀に保定に入って変化することがある。特に上顎前突の症例では、筋肉や皮膚組織のテンションから前に出した下顎を後ろに動かそうという力が後戻りに影響する。前方移動量が5-7mmを超えると後戻りが多いと言われるが、やってみないとわからない。       

 

当院における外科的矯正

 

二年前に当院で矯正治療を学び、その後、日大松戸で２年間の研修を終了し、４月末に台湾に帰国する先生が先日、弘前に来た。目的は、当院での外科的矯正の診断、治療法を学ぶためである。一応、2022年度に外科的矯正で来院し、治療中の２１名について、それぞれ診断、治療方針の策定の実習をしてもらった。

 

午前中の２時間は、鹿児島大学歯学部矯正歯科の診断法、ファイシャルダイアグラムを使った診断と外科的矯正の診断、治療計画の策定、及び東北大学歯学部矯正歯科のCDS分析とそれによる治療計画の実習をした。以前のブログでも説明したが、日本の歯科大学は、大きく分けて顔から診断するところと咬合、かみ合わせから診断するところに大別される。顔からの診断というと、まず理想的な横顔と患者の横顔を比較して顎をどれだけ移動すると利用的な顔になるか、その場合、かみ合わせをどうするかを考える方法である。逆にかみ合わせからの診断は、まず患者のかみ合わせを理想するのは顎をどのように移動するかから考え、その場合、顔はどのように変化するかという方法である。

 

例えば、下顎前突、反対咬合の例で説明する。上顎が正常で、下顎が大きい、骨格性反対咬合の場合、多くの症例で、上の前歯が外に飛び出て、下の前歯は中に倒れている。これをデンタルコンペンテーションという（補償作用）。咬合から考える大学では、大臼歯関係はI級を目標にするので非抜歯で術前矯正をし、上顎は叢生が大きいか、よほど切歯が前に飛びでていなければ、そのまま並べる。結果、オーバージェット、オーバーバイトは良好で犬歯、大臼歯関係はI級となる。ただ下顎の後退量はかなり小さい。逆に顔を中心に考えると、多くの症例では上顎第一小臼歯を抜歯し、上顎の前歯をできるだけ、中にいれ、反対咬合を大きくしてから手術を行う。

 

日大松戸では、非抜歯のケースが多く後退量も平均して5-6mmmとのことである。私のところではほぼ80%は上顎の小臼歯の抜歯で、後退量も8-10mmくらいとなる。明らかに私のところの方が下顎の後退量は多い。先日、北海道の先生から紹介された症例では、そちらの治療方針では、後退量がわずか3mmくらいで、術後も明らかに下顎の前突感が残るので、治療方針を変更して上顎小臼歯を抜歯して、後退量が8mmになるようにした。矯正歯科医院にくる患者の多くははっきり言って見た目の改善を希望している。下顎が出ているのが気になる人は、せっかく手術するなら、絶対に下顎がまだ出ていては満足しない。そのため、私のところでは反対咬合ではできるだけ、たくさん下顎が下がるように、上顎前突ではできるだけ下顎が前になるように治療方針を立てる。

 

顔から治療方針を立てる大学は、私論であるが、ファイシャルダイアグラムなどの図形分析をメインに診断しているように思える。私のところでは、外科的矯正の診断は全てファイシャルダイヤグラムと東北大学のCDS分析を併用して行っている。具体的に言えば

１．セファロトレースを行い、SNA, SAB, ANB, U1 to FH, FMIA、下顎平面角と一番重要なWitsの評価を行う。Witsの評価とは咬合平面にA点とB点の垂線をおろした点の距離である。上下の顎のずれを現す。

２．プロフィログラムをN原点、FH平面に平行に重ねて、大まかな顎骨のずれを見る

３．CDS分析では、通法通り、N点で重ね合わせるだけでなく、鼻先で合わせ、中顔面以下のバランスを見る。

４．上顎切縁と口唇閉鎖線との距離を測る

５．まず上顎の移動が必要かを調べる。4の距離が大きい、正面写真よりガミーフェイスがあれば、上顎の上方移動が必要となるし、正面からのレントゲン写真で咬合平面の傾斜が必要なら上顎骨を切って修正する必要がある。側方での咬合平面の傾きを時計回りに回転して下顎の移動量を増やすこともある。下顎の後退量が12mmを超える場合は限界なので上顎骨の前方移動を追加する。

６．その後、下顎の移動量を決定する。実際は、ここで模型と睨みっこして、この移動量ではいくら術前矯正を頑張っても無理な場合は移動量を修正する。

７．多くの場合、反対咬合では上顎のデンタルコンペンテーションを修正するために第一小臼歯を抜歯するし、逆に上顎前突では下顎の第一小臼歯を抜歯することが多い。反対咬合では下顎は非抜歯で術前矯正を行うので、大臼歯関係はII 級となる、上顎前突では上顎切歯の唇側傾斜もある場合は上下左右第一小臼歯、上顎切歯が前に出ていない場合は下顎の第一小臼歯を抜歯して、大臼歯関係はIII 級となる。

８．移動量を多くすると、上下大臼歯部の幅径を合わせるのが難しくなるので、ケースによっては術後にコーディネーションした方が早い。

 

以上が大まか当院の外科的矯正の診断法である。次回はもう少し詳しく説明する。

次世代航空機の開発

 

経済産業省は、新たな国産旅客機開発に向けて、2035年以降に複数の会社とともの開発支援する方針を立てた。三菱重工のスペースジェット撤退の教訓を生かして新たな旅客機開発を行うという。確かに販売の90%くらいまでこぎつけていたスペースジェットの失敗をそのままにしておくのはもったいないという気持ちはよくわかる。ただスペースジェットも最も大きな問題は、アメリカ連邦航空局（FAA）の型式証明の問題であり、この問題がある限り解決はない。

 

型式証明は飛行機を国際的に売るためには必須の検査であり、例えば、アメリカFAAの型式証明がないとアメリカの航空会社に売れないどころか運行もできない。ただ日本であれば、日本政府による型式証明をとれば、日本での運行は可能であるが、FAAとは相互承認の協定があるとはいえ、欧州航空安全機関EASAとFAAとの関係とは異なる。EASAで型式証明が得られたエアバス社の旅客機は同時にFAAの型式証明を得ることができ、またFAAで型式証明が得られたボーイングの旅客機は同時にヨーロッパの型式証明を得ることできる。ところが日本やブラジル、中国で型式証明が得られても、EASA やFAAが取れるとは言えず、三菱重工の失敗を見ると、むしろFAAとEASAは自国以外の会社、もっと言えば、ホンダジェットのような小型機を除く、通常の旅客機については、ボーイングとエアバス以外は締め出しているといえよう。この２社以外の航空会社としてはカナダのボンバルディアとブラジルのエンブラエルの２社があるが、前者はもはや旅客機を作らず、後者にしても三菱重工のスペースジェットにやや遅れた開発が始まったE-jet E2は2013年から開発を始め、2016年に完成し、初飛行をしたが、そのまま開発延期となったままである。

 

三菱重工のスペースジェットについては、私自身、YS-11以来の国産旅客機ということで多いに期待して三菱重工株まで買ったほどであるが、中止までの経緯を見ると、アメリカFAAによるいじめとしか思えないような仕打ちであった。個人的な話であれば、カッとなって殴りかかるようなものである。詳しくは忘れたが、久しぶりの国産旅客機開発ということで、日本政府も全面的に三菱重工に力を貸し、どうすればFAAの型式証明を得られるか、詳しく調査して設計、制作に入り、初飛行に漕ぎ着けた。あとは確か2000時間以上の飛行と安全試験に合格すればいいという状況になっていた。それもクリアできそうになると、今度は根本的な最初の設計に関わるような変更を指摘される。そしてその指摘を修正した飛行機による同じような性能試験を求められ、それを今度もクリアするとなると、ボーイングのB737の飛行機事故によってまた基準が変わり、再変更を指摘されるといった具合に、際限なく変更が求められた。きちんとした具体的な合格基準がないのが原因である。おそらく試験官がかわるだけでもまた基準も変わるのだろう。いずれにしても、これこれ変更してくださいと言われて、変更するとまた別の箇所の変更を求められ、それをまた変更すると、もっと基礎的な最初に言うべきところの変更を求められるといった塩梅である。当初は、日本叩き、あるいはアジア人への人種差別も入っているかと思ったが、アメリカに唯一存在する旅客機メーカー、ボーイング社も最新機種B787がFAAの型式証明を取ったのが2014年、これは最後で、新型機より派生型の方が証明を取りやすいために、ほぼ60年前に開発されたB737が改良されていまだに生産されている。

 

三菱のスペースジェットの反省というなら、ボーイングかエアバス社との共同開発の方がいいだろう。スペースジェットは70-90席のリージョナルジェットを目指したが、いまだにパイロットと航空会社の契約、スコープ・クローズの問題は解決されておらず、エンブラエルのE2ジェットもこのために開発延期となっている。最大座席76席、重量39トンという制限はジェットではスペースジェットでしか達成できず、航空会社にとっても燃費の悪い旧式機体を使うジレンマとなっている。具体的には、スペースジェットの70席を、ボーイングと共同でモデファイさせ、さらに燃費、安全性、航続距離を上げた機種の開発を狙ってはどうだろうか。１からの設計ではないので、コスト的にはかなり縮小できる。すでに三菱重工はカナダのボンバルディアを吸収しているし、ここはボーイングとも関係が深いので、ボンバルディアの新型機体とする手もある。ボーイングはブラジルのエンブラエルとの事業買収に失敗しているが、いまだに小型機開発を諦めておらず、流石にB737の延命はこれ以上無理なので、70-90席、さらには120-130席までの機体も欲しいところである。

 

経済通産省が目指す、新時代の航空機、水素、EVなどを動力とする航空機は、現行のFAAの型式証明は得るのは不可能に近いか、莫大な費用と期間がかかる。こうした厳しい型式証明制度自体が旅客機の進歩を止めており、1958年に導入されたボーイング707から現行機種もそれほど大きな進歩はない。

開業医の正体 松永正訓 著

 

以前から評判になっていた「開業医の正体　患者、看護婦、お金のすべて」（松永正訓、中公新書クラレ）を一気に読んだ。経営のことまで詳細に書かれており、そこまで公表していいのだろうかと思ったほどである。著者の経歴を見ると1961年生まれ、1987年に千葉大学医学部を卒業して小児外科医となり、今は小児科の開業医として多忙な仕事をしながら、多くの本を出版している。本書もベストセラーとなり確か3万部ほど売れているそうだ。

 

私は1956年生まれだから、5歳ほど年下ということになるし、医科と歯科では全く環境は違うし、外科の中でも小児外科を専攻したのも特殊である。それでもほぼ同じ時代のことなので、本を読んでみて共感することが多かった。私の場合は、最初に小児歯科講座に入局してのが、1981年、その後、3年ほどそこで研修をした後、1984年に鹿児島大学矯正歯科学講座に入局した。当時はまだ大学院に行くか、研究生に行くかの選択ができたが、その後、医学部、歯学部とも大学院大学になると、基本的には大学院に行かないと入局できないようになった。松永先生はその最初の頃で、大学院を卒業して、博士号を取得し、その後も臨床、特に手術数をこなしながら、基礎研究で活躍されている。私のいた頃は、研究より臨床が好きで、大学院に行かなかった先生もいた。叩き上げの先生と呼ばれていて、最古参の助手、筆頭助手くらいになると、臨床症例を集めて論文博士を取得する。こうした基礎研究を重視する制度はしばらく続いたが、20年ほど前から、弘前大学医学部病院の教授の経歴を見ても、臨床しかしていない先生が出てきた。最近では教授選考では基礎論文云々よりは、手術手技を見る傾向があり、わざわざ大学の教授選考委員が、候補者の手術を見学に行くこともある。そうした流れで、今は若い医学生もあまり大学院には行かずに、専門医取得を目標にするようになり、これが松永先生の時代とは違う。

 

この本では、大学病院の先生、病院の勤務医、そして開業医の違いをわかりやすく説明していて、収入、自由時間はこの順に増える一方、やりがいは逆の順になるようだ。特に外科の先生の考えだろうが、松永先生のように病院で小児の手術を数多く経験した先生からすれば、開業医での仕事では、そもそも手術がなく、そうした点では不満が残るのであろう。開業医には名医はいないと言い切っているが、本当にそうであり、高度な手技、経験を必要とある手術では名人がいても、そもそも開業医でそうしたことをすること自体ない。的確に、見落としなく診断し、問題があれば大学病院などに送るのがいい開業医なのである。

 

歯科の場合は、口腔外科を除くと、高度医療機関という概念が少なく、大学病院での治療と開業医との治療はそれほど違わない。矯正歯科で言えば、ほぼ同じと言って良い。ただ大学病院では、口蓋裂、トリチャーコリンズ症候群、マルファン症候群など先天性疾患に基づく不正咬合の矯正治療も行っている。ただこれも大学病院のない地方、私のいる青森県では弘前大学医学部病院の形成外科から私のところに紹介され、かなりの患者が集まっている。

 

この本では、それほど書かれていないことがある。手術ができて、そうしたことを生き甲斐にしている先生は、大学病院で高度な治療をしたいのだろう。ただ大学での生活はあまりに雑用が多く、何より給料が安く（国立の場合は国家公務員の給料）、私がいた当時も教授の給料は月で30-40万円くらいであった。国立大学の場合は、大学卒業からの年数で、給料級が決まり、それに医師手当がつく仕組みになっており、基本的には文学部など他学部の教授より少し高い程度であった。そのため、公務員の兼業は基本的には禁止されているが、大目に見られてアルバイトに励んだ。アルバイトによる収入で生活しているようなもので、給与だけであれば、朝から晩まで、次の日の日直までして働くという大学病院には残らないであろう。そうしたこともあり、優秀な外科医が、安い給料と忙しさにより大学を辞めて開業することがある。もったいない話である。これがアメリカであれば、同じ手術を受けるにも治療費に差があり、経験豊かで優れた手技を持つ外科医は高い手術料がかかり、医師も大きな収入を得る。

 

個人的には、もはや大学院大学で基礎研究をして博士号をとる制度は時代に合わず、基礎研究は好きな他学部の研究者にさせて、臨床を中心としたアメリカ型の大学院大学に変更すべきである。臨床のトップである大学教授については、臨床、教育、研究のうち、研究の比重を減らし、臨床と教育に主眼を置くべきであろう。さらにいうと民間病院と大学病院の給料差があまりに多く、教授も含めてアルバイトをしないと厳しいという状況はなんとかならないものだろうか。民間病院でアルバイトをして生活費を稼ぎながら、症例数を増やし、大学では安い給料で雑用をして最新の医学を学ぶという民間病院と大学病院の相補性しか解決法はないのだろうか。一つの方法としては、これもアメリカでよく行われる方法であるが、大学病院の教授が民間病院の正式な職員となり、ここで手術などの治療を行う一方、民間病院の先生が大学病院の学生に教えるということがある。大学教授は、ここで高い給与を得る一方、勤務医は大学病院で教えることで最新の研究を知るとともに名誉も得られる。私も弘前大学病院歯科口腔外科で、30年ほど前から非常勤講師をさせてもらい、数年前までは月に１回は外来で診療していた。こうしたことは珍しいことで、大学病院と民間病院、開業医との３つの関係が、さらに交流しやすくなればいいかなあと思う。

弘前市が湧いている

 

 

このブログでは、弘前についての厳しいコメントを書くことも多いが、それでも他の町に比べると認知度という点ではマスコミに比較的取り上げられるところである。弘前市の人口は約18万人、人口規模でいうなら、私の実家の阪神間で言えば、伊丹市が20万人、川西市は17万人、宝塚市が23万人なので、同じくらいの市と考えてよい。まず伊丹市について言えば、私は隣の尼崎市に18歳までいたが、伊丹空港以外に行ったことはないし、まず大阪、兵庫の人で空港以外に行くことがない。川西市に至っては、関西の人に聞いてもどこだったかなあという市で（川西市の人、すいません）、もちろん川西市に行ったことはない。この３つの町の中でも全国的に一番有名なのが宝塚市で、宝塚歌劇の名を知らない人はいないであろう。個人的には宝塚の逆瀬に友人がいたり、富岡鉄斎で有名な清澄寺もあるので比較的知っているところであるが、それでも宝塚歌劇以外では知らない人が多いと思う。

 

現在、弘前市は、テレビで引っ張りだこの王林さん、現代絵画で有名な奈良美智さん、そしてお笑いではシソンヌじろうさん、NHKニュース７のメインキャスタになる副島萌生さんがいて、盛り上がっている。また漫画家としては「ふらいんぐうぃっち」の石塚千尋さん、「フシノカミ」の黒杞よるのさん、ロックバンド「人間椅子」の和嶋慎治さん、ピアニストの五条院凌さん、小説家では「パールの正しい使い方」の著者、青本雪平さん、映画監督には木村文洋さん、出生地というなら寺山修司も入れてよい。映画では、昨年公開された菊池凛子さん主演の「659km、陽子の旅」や「バカ塗りの娘」は弘前が舞台であった。ここ数年、弘前出身の若者の活躍が目立つ。

 

もともと弘前市は人口規模の割には、面白い人物を輩出するところで、小説家でいうと青い山脈で有名な石坂洋次郎、佐藤紅緑、葛西善蔵、福士幸次郎、長部日出雄、今官一、「あさが来た」の古川智映子やノンフィクション作家の鎌田慧などがいるし、高原学者の今和次郎、作曲家ではドラえもん、タイガーマスクなど多くのアニメソングを作った菊地俊輔や亜蘭知子、GRAYのHisashi、柔術家の前田光世、プロレスラーの船木誠勝、西武ライオンズの外崎修汰、小惑星探査機はやぶさで有名になった川口淳一郎、奇跡のりんごの木村秋則、明治時代まで遡れば、「津軽人物グラフィティー」で取り上げた、外交官の珍田捨巳、政治家の笹森順造、菊地九郎、宗教家の本多庸一など多彩な人物がいる。

 

お国自慢に聞こえるかしれないが、県庁所在地である青森市、経済都市の八戸市など人口が弘前市より多い他の県内の市に比べても、弘前市のマスコミに取り上げが多いように思え、よくテレビを見ていると、弘前市での撮影が多い。先日も「暮らしの手帖」（4-5月号）で岡本仁さんの「また旅」で弘前市を取り上げてくれた。中央弘前駅などニッチなところを紹介し、さらには弘前市民にも馴染みの少ない、ホットな場所も紹介している。本来なら20-30ページくらいの詳しい説明がいるのを、31枚の小さな写真を一気に紹介しているが、その店名を言うと、中古家具屋「PPP」、古書店「まわりみち文庫」など私がよくいく店も紹介されているし、中央弘前駅近くの「よおしょく屋」、喫茶ルビアン、戸田のうちわ餅、居酒屋のドテノメヤッコ、ケーキ屋のマタニ、虹のマート内にあるブラザー、菓子屋の大阪屋、銀水食堂、中三ラーメン、コーヒー屋のYadori coffee roasters、壱番館、ひまわり、フランス料理のポムリ、バーのアサイラム、などなど、なかなかマニアックなお店紹介となっている。ただメインで取り上げられている焼き鳥屋はどこかわからない。

歯科医のイライラ

歯科医がイライラし、スタッフや患者に怒ることがある。私もそうである。診療中に怒り、スタッフに八つ当たりすることもあり、反省している。

 

どうした状況で、こうしたことになるか、例を挙げて説明しよう。例えば、矯正治療でいえば、ワイヤーを外し、調整し、そしてセットして本日の診療は終了、最後に上顎第二小臼歯を結紮しようとするとポロッとブラケットが外れる。ああとつぶやくがこれくらいではカッとはしない。諦めてもう一度、結紮線をカットしワイヤーを外し、新しいブラケットをつけて、ワイヤーを結紮すると、また外れることがある。ここらから少しイラッとなる。バンディングに切り替え、もう一度ワイヤーを外し、小臼歯バンドで同じことするが、今度は衛生士が間違えて下顎のブラケットを準備し、それをろう着した時点で気づく。ここで衛生士に怒る。当初、15分で終わることが30分以上かかり、次の患者が待っている。イライラしてカッとなるのはこうした状況である。

 

同じようなことは、抜歯の際、簡単に抜けると思ったのに歯根の先端が折れたとか、形成中に、急に患児が手を上に挙げて舌や頬粘膜を切ったとか、色々ある。さらに患者が多すぎて、次の患者がいっぱいいるときも、受付の予約の取り方にイラつきカッとなる。

 

なぜカッとなるか、最初に例で言えば、ブラケットが外れるのは不可抗力で、どうしよもない事象であり、いくら努力し、注意しても避けることができない。こうしたことが起こる時にカッとなりやすい。自動車を運転していて、後ろから追突されれば、カッとするだろう。コンピューターの急に壊れて、中のデーターも消失、これもよくあることだが、これもカッとなるだろう。

 

歯科の治療を、外科治療によく似ており、内科のように話だけで終わることはなく、何らかの処置を行う。外科手術の場合、同じような手術をしていても、相手は機械ではないので、それこそ人によって全く状況は異なり、あり得ない状況が起こることがある。優れた外科医の特色として、こうした予知しないことが起こった時に、いかに冷静に対処できるか、心に言い聞かせて、中から湧き起こるイライラを抑えていく。イライラして良い手術ができないとわかっているからだ。ただその場合、一旦、スタッフに八つ当たりしてガス抜きをする先生と、グッと飲み込み先生がいる。私の知っている歯科医の先生はグッと飲み込みすぎて、治療後に気分が悪くなりトイレで吐く先生もいる。

 

こうしたイライラ、怒りをなくす方法は、一つは、治療を中断する方法で、例えば、ブラケットが外れたなら、次の来院日に再装着すればいいし、抜歯で歯根を破折した場合も次回にもう一度トライし、無理なら前もって大学病院に紹介状を書いておけば良い。ほとんどはこの手でイライラ、怒りは治る。もう一つは、他の人にしてもらう。同じくブラケットが外れても、処置自体を全て歯科衛生士や助手にされているところは、そもそも先生はイライラも怒りもない。さらに患者数を減らす、処置を減らす（予防処置中心）などもイライラを少なくする方法である。さらに近年では、こうした治療自体によるイライラだけでなく、患者とのコミュニケーションも原因となる。例えば、延々と電話でクレームを話し続ける患者がいたり、これは聞いた話だが、補綴物の適合が悪くなり、その日に入らなかった時に、患者から交通費を請求されたという。これもかなりイラつく話ではあるが、その先生は流石にベテランで、平謝りして、2000円だか3000円高の交通費を払った。イラついて患者と論争するより早いという。

 

最近は、歯科医が患者に対してイラつくと、すぐにGoogle レビューなどに投稿され、厳しい意見を受けることが多いので、若い先生の中には、こうしたイライラを体に溜め込み、体を壊す先生もいて難儀な商売だと思う。もちろん基本的には先生の性格によるものが一番で、せっかちの性格の先生はイラつきやすく、気の長い性格の先生は怒りにくくが、これだけは性格なので治らず、私の場合もせっかちな性格なので、障害者用駐車場の平気で車をとめる人や歩行中に突っ込んでくる右折車にはつい注意をして、逆ギレされたりする。中でも一番イラつくのは、受付や衛生士に、口の利き方が悪いと怒鳴る親がいる。先生には何も言わないが、受付や衛生士に、この口に利き方は何だと怒鳴る。会話は全て聞いているので、明らかにおかしい場合、私は怒る。矯正歯科の場合は、途中でやめられないので、結局、その後は子供だけが治療し、親はバツが悪く駐車場で待つことになる。この話を4人の先生にすると全員、こちらの非を認め、従業員に謝らせると言っていた。医療はサービス業なので、イラついてはけない、怒ってはいけないということらしい。弁明になるが、歯科医がいつもイラついているのではなく、実際に患者に怒るのは年に１、２度のことだし、スタッフに強く当たった時はいつも後悔して落ち込む。

 

成田與そ吉 アメリカに渡った成田家

 

成田すえ

江戸時代が終わり、明治になった時点での、弘前藩士を調べる最も役にたつ資料としては、まず弘前市立図書館が所蔵する津軽家文書の中の代数調あるいは由緒書、分限書などが役立つが、基本的には子孫の閲覧に限定される。さらにいうと名前については津軽家文書、岩見文庫、八木橋文庫目録などで調べることができるが、これは明治初期に戸主である人物が旧弘前藩に提出したもので、先祖の由緒などが記されている。戸籍などを調べてうまく先祖の名がこの目録の中に見つかれば、その旨を図書館の係に人に言えば、コンピュータで調べてくれる。ない場合は、珍しい名前、例えば釜萢という姓であれば、該当者が数名なので、片っ端から調べてもらうこともでいるが、工藤や成田という名であれば、該当者が多く、調べてもらうのは難しい。さらにいうと戸籍には、それほど古い人物のことは書いておらず、戸主が老人であると、戸籍に載っている最も古い幕末に生まれた人物でさえ、これらの書物の載っていないことも多い。

 

明治以降の戸籍は、まず明治5年の壬申戸籍があるが、これには身分が載っているために今は開示ができず、閲覧できるもので一番古いものは明治19年式戸籍、あるいは明治31年式戸籍である。明治5年式戸籍が閲覧できれば、幕末の弘前藩士についてはかなりわかるが、昭和43年に部落民かどうかを調査しようとする事件がおこり、その後は法務省に封印され閲覧禁止となっている。日本でも最もマル秘文書の一つで、ヤフオクに出品されているものすら国が回収している。ただすでに150年以上前にものであり、これを国家機密のように扱うのはどうかと思う。まれに私のところに先祖調査で問い合わせが来る中で、これまで集めた資料の中に壬申戸籍のコピーを見ることがある。

 

問い合わせをする多くの人にとって、一番古い戸籍が明治19年であり、ここの記載されている人物から、先に述べた代数調、由緒書に当たることは少なく、大抵はこの間にもう一人の先祖がいる。戸籍以外の資料として私が一番重宝するのは、弘藩明治一統士族卒族名員録で、内藤官八郎という人が明治初期に記載したもので、今では国立国会図書館デジタルコレクションでも見られる。ここには5646人の弘前藩の士族と卒族の名が記されている。士族は3813名、卒族1833名の名があるが、与えられた扶持米の多さにより大体、士族が卒族かがわかるようになっている（実際に卒族と書かれている場合も多い）。元治元年(1864)の調査によれば、弘前藩の総人口は25万人、そのうち2万5千人が士族、卒族とされ、武家の戸数としては3760戸とされているが、ここには卒族は入っていないように思える。この士族卒族名員録に記載されている5646名の数は代数調や由緒書に記載されている名に比べて圧倒的に多い。それ故、津軽家文書で見つからなくても、この士族卒属名員録に名を見つけることがある。

 

須藤かくのことを以前、調べて時、どうしても“Narita Yasokichi”、”Yosokichi”という人物のことがわからなかった。Naritaはもちろん成田で良いと思うし、津軽に多い名前である。問題はYasokichiの漢字名である。”弥三吉“、”八十吉“、”八十橘“、あるいはYosokichiと記載された文献もあるので、その場合は”与惣吉“、“与三吉”、“が考えられる。このうち代数調では”成田八十吉“の名が、明治二年弘前絵図には”成田八十橘“が、そして士族卒属名員録には”成田與そ吉“の名がある。名員録には別人として”成田與吉“もいるので、読みとしては”よそきち“で間違いない。Narita Yosokichinoには五人の子供、長女マヤ、長男コウイチ、次女レン、三女レン、四女スエがいる。妻はMayu あるいはMayaといい、アメリカに到着後、トラコーマと診断され、子供と離れて日本に送り返され、死去。またYosokichinoの父親の名は”Hijyoya＂とされているが、これも漢字でどう書くか不明である（兵弥？）。全て弘前生まれとなっているので、弘前市内の小学校の卒業名簿を当たっているが今のところ該当者はいない。少なくとも親類はいると思うが。もし先祖に海外に移民したという成田姓の方がいればご連絡してほしい。

最近思うこと 若い歯科医へ

 

先日、腕の痛みがあったので、近所の整形外科に行くと、来週から工事のために休診となり、4月から新しい先生による医院になりますが、患者さんはそのまま治療を継続できると言われた。年配の先生で、体調も一時悪かったこともあったので、後継者ができて良かったと思った。次の日、お尻のできものが出て痛くて座れなかったので、少し遠方にあるが、以前、お世話になった皮膚科を受診した。処置してもらって一気に楽になったが、ここも4月からこれまで副院長であった若い女医さんが院長になって、名称も変わるが、スタッフもそのままするので、心配入りませんとのアナウンスを受けた。二軒訪れた医院、両方が年配の先生が引退し、若い先生が後継者になった。家に帰って家内に話すと、家内がその日に行ったレディースクリニックも同じようの４月から先生が変わり、診療所名も変わるという。偶然とはいえ、どこも後継者がいて、患者さんにとっては何よりである。

 

それに引き換え、歯科医院でも昨年は３件閉院したが、２軒はすっかりなくなり更地に、もう一軒は診療所を改築して自宅になった。今年も何軒か閉院するが、どこも後継者はいない。また二軒は院長が病気のために長期の閉院状態だが、どうなるかわかっていない。診療所の受付の横の壁には15年ほど前に作られた歯科医院の場所を示す地図を貼ってある。閉院した歯科医院については、その都度、マジックで消しているが、すでに20軒以上がなくなっている。地区によっては、弘前市内でも歩いていける距離に歯科医院がないエリアが出てきている。

 

歯科医院の場合、患者さんは歯が痛くなる頻度はそれほどではないので、歯が痛くて久しぶりにいつも行く歯科医院に予約しようとするとすでに閉院していたという話はよく聞く。弘前歯科医師会も10年くらい前が診療所数ではピークで、その後は、新たに開業する歯科医院より閉院する歯科医院の方が多い状況が続いている。今のままのペースが続けば、後10年で、2010年頃の半分くらいになる。残念ながら、前述したように子供以外の先生が後を継いだケースはこれまで一軒もなく、子供を歯科医にしても親の後を継ぐのは半分くらいしかない。

 

さらにこれは私らの世代と若い世代の差であるが、今の若い先生は患者さんが来てもいきなり治療することはない。昔であれば、歯が痛くて歯科医院に行くと、レントゲンなどの検査をして、その日に神経を抜いたり、あるは抜歯したりしたが、今の先生は、当日には検査はするが、処置までしない場合が多い。もちろん理想的には、まず検査をして治療方針を立てて、それに沿って治療をしていくのが正しいが、患者が痛がっているのであれば、まずそこを治し、それから全体的な治療方針を立てるべきである。ただ今の若い先生は治療のスピードが遅いので、一回、間を空けて治療をしたいのだろう。先日、患者の大臼歯のレジン充填が破折していたので、新しくできた歯科医に紹介したが、初回はデンタルレントゲン写真一枚撮り１ヶ月後にレジン充填ということになったという。昔の先生であれば、2回の予約をするなら、一回で全て終わろうとしたし、その方が効率的である。40年前、鹿児島大学歯学部病院小児歯科では、小児の治療を４ブロックに分けて治療をしていた。ほとんどの歯が虫歯の子供いたとしよう。まずレントゲン検査をして、ざっと軟象をとり、ユージノールセメントでカリエスコントロールをする。次回からはCD Eにラバーダムを装着し、麻酔をして生活歯髄切断をして乳歯冠、あるいはレジン充填、次回は別の1/4ブロック、４回目に治療が終わると上顎乳切歯にサホライドを塗って終了となる。上下左右のDE全て、生切、乳歯冠ということも普通にある。もちろんここまでひどくなければ、１回、2回で終了する。障害児では、全麻下で、一気に10本以上の歯を治すこともある。多分、若い先生は、一本ずつ治すのであろう。

 

歯科医の能力の一つには治療の速さが求められる。昔、宮崎医科大学の歯科口腔外科にいたころ、そこの助教授（のちに教授、学長）は抜歯の名人でほとんどの埋伏歯を15分以内で抜いていた。腫れ、痛みも少ない。一方、若い先生は同じような症例で１時間以上かかりこともあり、腫れも大きい。矯正歯科においても、私自身の経験で、大学病院のいたときに比べて診療時間は1/4以下になったが、診療レベルは逆に高くなった。つまり臨床というのは遅くて下手から、早くてうまいになるのが普通なのである。患者数を見て治療スピードを上げるのも重要であり、元気な若い先生はもっとどしどし治療をしてほしいものである。

まわりみち文庫でのトークイベント

 

昨日、弘前市のかくみ小路、まわりみち文庫でトークイベントをした。狭い店なので、８名のこじんまりしたものであったが、なんだか参加者との距離が近いせいか、飲み屋で話しているような感覚である。いろんなところで話してきたが、距離が近いので、持ってきた本を回し見ることもできるし、プロジェクターなしで、コンピューの画面を直接見てもらうこともできて、面白い経験であった。

 

こうした本屋でのトークは、一般的にはサイン会などと併設して開催するため、参加者は著者のファン、あるいは本を読んだことがある人が多い。私の場合は、年配のファンが多いので、年配の方ばかり来ると思っていたが、実際は、サクラで呼んだ知人と、もう一人の女の方を除く５名は30から40歳代くらいの若い男の方で驚いた。これまで本についての講演は、三師会、歯科医師会、ロータリークラブ、弘前市、弘前ボランティア協会、養生会、紀伊国屋書店弘前店などで行ってきたが、どの講演会も聴衆の平均年齢は60歳以上、若い人はほとんど見かけない。これは大変嬉しいことであった。

 

私の本来の仕事は歯科医で、それで生活しているが、こうしたブログをして、数冊の本を出版することで、想像もできない人と会ったり、面白い経験を味わえた。こうしたことをこのトークイベントでしゃべった。開業する時に、私の実家である尼崎市で開業、あるいは大学のある鹿児島市で開業、そして家内の実家がある弘前市で開業という３つの選択肢があった。多分どこで開業しても矯正歯科専門歯科医院としては何とかなったとは思う。ただ付き合う人は、歯科医の人に限られ、それ以外の人と付き合うことはまずなかったと思う。数年前まで弘前ロータリークラブに入っていたがせいぜい歯科医以外の人と知り合うとなるとこうしたクラブか高校の同級生くらいであろう。

 

多分、弘前に来て、この街とそこに住む人々に興味をもったことが、ブログを続けていることや郷土史を中心とした本を出版する理由となった。尼崎市、あるいは鹿児島市に住んだならこんなことは絶対になかったと思う。自分自身としては、津軽、あるいは弘前というのはまったく別世界で、冬の雪ひとつとっても今まで経験したことのない場所であった。調べると、景色や風景だけでなく、文化そのものが他の地域とは大きな違いがあり、さらに独特な個性的な人物を輩出しているのがわかった。そうした人物の履歴を追ううち、津軽の素晴らしさに気づくようになった。おそらく元々、ここで暮らす人々は、それが当たり前すぎて、それほどすごいとは思わないだろう。こうしたブログで知り合った、九州、久留米のお医者さんのおばさんは、縁があって、明治時代に弘前から九州、久留米に嫁いだ。死ぬまで故郷に帰ることはなかったが、いつも孫に津軽の良さと思い出を話し聞かせた。子供心に久留米にいて津軽への強い憧れがあったという。

 

千葉商店、すずめのお宿、イトーヨーカドーもなくなり、弘前市もなんだかどんどん衰退してしまうのかと寂しい気がするが、それでも若い人の力を借りて今の弘前を後世に残して欲しい。一旦なくなってしまうと、もはや二度を復活することはなく、なくなるのはあっという間だし、簡単である。行政、商工会議所、あるいは若者グループを巻き込んで、地域の活性化に励んでほしい。

 

こんな小さな街ではあるが、世界的な現代美術家の奈良美智さんはいるし、シソンヌのじろうさんや王林さんもテレビで活躍しているし、この4月からのNHKの7時のニュースには副島萌生もメインキャスターとして登場する。大したものである。

矯正歯科での訴訟

 

 

あと二年ほどで医院を閉鎖する予定であるが、開業して29年、悔しいが一度だけ、患者から訴訟を示唆され、示談にしたことがある。内容は守秘義務があるために、詳しくは書けないが、通常の不正咬合の成人患者で、特に問題なく治療が経過し、あるときに顎が痛くなったという電話があったので、近所の歯科医院に行くように言った。これが問題であった。そこの歯科医院では、独特な咬合理論があり、この治療法では顎関節症は治らない、私のところでの矯正治療をしなさいと勧められた。患者はこの先生の言を信頼し、そこでの矯正治療費分（私のところの２倍）を返金するよう、内容証明書付きの手紙が来た。従わない場合は、訴訟を示唆された。顎関節症と咬合との関連は、現在の理論では否定あるいは、少なくとも関連はないとされているので、裁判にすれば、勝訴すると思われたが、そうしたことで時間を割くのは無駄なので、そのまま示談で処理した。この時に医療訴訟についてかなり勉強したので、悔しい思いがしたが、高い勉強代と思っている。不思議なことにこの先生は能天気にいまだに年賀状で家族写真を私のところに送ってきたり、県歯科医師会の医事紛争裁定委員会の委員をしている。

 

まず医療訴訟については、患者側が勝つ可能性は相当低く、なおかつ弁護士料などを考慮すると、100万円以下の訴訟は全く無意味な行為となる。少なくとも数百万円以上の賠償金が期待できる案件でないと医療訴訟は、負ける可能性が高い上に、さらに多くの出費を余儀なくされる。具体的に言えば、弁護士料が少なくとも百万円、裁判が長引けば、さらにかかる。そして医療過誤を説明する証人、この場合は医師への謝礼は、交通費を含めると10万円から数十万円かかる。さらに一人では足りず、複数の医師、できればその道の権威、大学の教授を呼ぶとなると、大変な費用が必要となる。アメリカの裁判では、こうした弁護士料なども含めた賠償金が支払われるために、訴訟を起こす側に金銭的な負担は少ないが、日本では、原則的には訴訟を起こす患者自身が持つ場合が多い（医療訴訟では請求額の１割）。さらに訴訟には多くの期日を要するために、口では訴訟してやると言っても、実際に訴訟まで行くことはほとんどないのが実情である。

 

私の弁護士によれば、医科や他の職業でもそうであるが、内容証明書で送られてくる手紙の多くは、知人などに入れ知恵されて書かれたものが多いそうだ。いざ訴訟ということで弁護士に相談に行き、費用などの詳しい説明を受けると断念する場合が多い。仮に勝訴しても、その賠償金に比べてかかる経費があまりに多いからだ。例えば、インビザラインで治療した結果に満足せず医院を訴えたとしよう。患者が治療費100万円と精神的な慰謝料100万円の計200万円の賠償を求めて、実際に勝訴して半分の100万円の賠償金が入っても、弁護士料やその他経費で赤字となる。もちろん訴えられた側も弁護士を雇うため、着手金と成功報酬などで大きな支払いが必要となる。いずれも弁護士だけが儲かることになる。また医師、歯科医師の場合、ほとんどの先生は賠償保険に入っている。私の場合も、一応保険会社に連絡したが、実際に過失があり、裁判になった場合に支払うもので、そうでない場合は保険が適用されないということであった

 

日本がアメリカのような訴訟大国になってほしいわけではないが、100万円以下の損害賠償ができないのは患者側からすれば困ったことである。クレームと訴訟の間、できれば歯科医師会、医師会のクレーム担当委員会と第三者、できれば利害関係のない弁護士が、患者と歯科医、医師双方から意見を聞き、仲裁できるようなシステムはないだろうか。以前、学会で兵庫県歯科医師会の苦情相談委員会の講演があった。ここでは歯科用セファログラムの検査をしないで矯正治療をした場合は、訴訟されるとまず負ける旨を先生に説明し、示談するように勧め、逆に患者の誤解による場合は納得するように説明する。青森県歯科医師会や日本臨床矯正歯科医会でも患者からのクレームをまとめて通知しているが、それを見ていると、患者の誤解や歯科医の説明不足も多いが、中には明らかに歯科医側に問題がある場合がある。例えば、治療に不満があり、中断を希望しても一括払いの治療費が全く返らない。これは法律的にも治療経過に準じて返金する必要があり、そうしたことを歯科医が知らない。また転住のために転医を希望しても紹介してくれないのも医療法に触れるし、セカンドオピニオンのためにそれまでの資料と紹介状を求めても拒否するのは、患者の権利、リスボン宣言に触れる。もちろん裁判になると負ける可能性が高いが、そこまでしなくても歯科医師会や医師会で調節できる案件である。団体の信頼を高めるためには、公平な立場から先生への忠告も必要となろう。

車を持っていない、乗らない弘前人の戯言

 
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ゼロミッション都市　オスロ

Car free movement とは市内中心部への車の乗り入れ禁止を行う運動で、すでにヨーロッパを中心に、例えばバルセロナ、オスロ、ミュンヘン市内中心部への車乗り入れ禁止になっている。バルセロナは人口、168万人の大都市であるが、町の構造が碁盤の目のようになっており、そのうち９つの島のような区画が車両侵入禁止になっている。3×3の9つの区画が一つの単位で、一辺が400m近くになる。この区域には登録した車以外の侵入は禁止となり、徒歩と自転車、そしてバス、路面電車が交通となる。同様にオスロやミュンヘンも同じような仕組みで、昔、日本であったような歩行者天国のようなものではなく、ある一定の区域全てが車両通行禁止となる。全て地球温暖化への環境対策であり、やりすぎな気もないが、それでも脱クルマ社会への流れとなっている。2022年度からはパリでも市中心部の4つの区で車の乗り入れは原則的に禁止となり、車の通らなくなった道には植物やストリートファニチャーを置くようになった。さらにイタリアのミラノでも35kmの自動車道を歩行者と自転車専用のする計画があり、こうした流れはもはや世界的に潮流となっている。

 

ただ日本では、こうしたCar Free movementの動きはほとんどない。京都市のような道が狭くて、観光客でごった返しているような地域では、この運動は向いていると思うが、いまだに狭い道に車を通り、歩行者が歩けない場所もある。住民やそこで商売をしている人からすれば、家の前を車が通らないとすれば、荷物の運搬や通勤、通学に不便であると思うだろう。車のなかった時代、たぶん1960年より以前の時代には後戻りできないと思うのだろうが、逆に言えば、それ以前は車がなくても何とか生活できた。車があるのが当たり前の社会になったが、まず車が町からなくなれば、交通事故はなくなる、排気ガスを吸わなくなる、タイヤや道路の粉塵による塵肺や肺がんを減らせる、もちろん地球温暖化の環境対策となる。私自身、車を持っていないが、特に生活上困ったことはなく、大概は徒歩、ごく稀にバスとタクシーで事が足りる。

 

車の通行を禁止にすれば、救急車や消防車などの緊急車両、郵便、宅配、工事車などはどうなるのか、これは許可制にすれば問題ない。冬、雪が降った時の除雪はどうするか、これも普通にすれば良いが、車一台が通る分のみ除雪すればいいのかもしれない。おそらく車の侵入禁止によるデメリットも、工夫すればなんとか解決できるのだろう。私が住む、青森県では、一家に一台ではなく、一人に一台の状況で、どこに行くのも、それこそ100m離れたコンビニに行くのも車を使うのが当たり前である。普通に考えると、車体本体価格、保険、ガソリン代などを考慮すると、月々の負担も相当であり、家計を圧迫しているのは確実であるが、こうした点を指摘すると、車がないと生きていけない、買い物に行くのにどうする、子供の通学はどうするという。もちろん車のない私は生きているし、買い物は自転車か歩いていけば良いし、子供は徒歩か自転車、バスで通学できる。あれば便利というくらいのものである。

 

こうした流れが、ヨーロッパを中心に広まり、今や都市中心部には車が入れないというところが多く、逆に自転車道の拡大が急速に広まっている。また公共交通手段として、電車、路面電車が注目され、廃止となった路面電車が復活するというところも多い。実際、走っている車を見ると、ほぼ90%が車に一人でしか乗っていない。大型のランドクルーザやアルファードに乗る人は、歩行者からすれば迷惑この上ない。一人で乗るならせめて軽自動車で十分である。もちろんこうした大型車が必要なケースもあるだろうが、ほとんどは単に好きという理由で購入している。世界的にはEVカーへの転換を図っているが、そもそも個人ごとに車が必要か、あるいは大型車が必要かという問題があり、業務用以外の自家用車については増税でもよい。タバコ、セブンスターの価格は1970年頃、100円くらいであった。それが今では560円と6倍ちかく値上がりしている。一方、自動車税は1976年の軽自動車の自家用が5200円、令和３年が6900円とほとんど変化はない。タバコは肺がんの原因として懲罰的な扱いで値上げされてきたが、クルマについてはそうした動きはない。

弘前市で言えば、個人的には土手町は恒久的な自動車侵入禁止地区にして、現在の道路を融雪にして歩行者と自転車の道にしてほしい。どっちみち、ここを通る自動車のほとんどは単に通行するだけで、ここを通行禁止にしても買い物客数には変化はないはずである。むしろ、道路の真ん中に小川を流し、周囲に花や木を植え、ベンチを拵え、屋外のカファテラスを設ける方がよほど集客につながるように思えるのだが。弘前駅から上土手町に行くエキドテプロムナードがあるが、あれを土手町全てに拡張するようなイメージである。エキドテプロムーナードは全然、人がいないではないかという人もいるが、どっちみち通行人は少ないのでそれほど変化はないと思える。弘前れんが倉庫美術館を設計した世界的建築の田根剛さんが担当すれば、歴史に残るプロムナードができるかもしれない。

弘南鉄道を潰すな

 

全国の路面電車の収支について考えてみた。以前、住んでいた鹿児島市にも路面電車があり鹿児島市郊外の谷山と市内を結ぶ路面電車があるが、市バスと合わせた令和4年度の赤字は２億800万円となる。同じく函館の路面電車でも毎年、２から３億円の補填をしている。また札幌市電では令和5年で２億5千万円の赤字、最新の電車を導入している富山市電でさえ令和5年では3億4千万円の赤字、熊本市電では令和4年で5800万円の赤字であったが、昨年は黒字になった。長崎の市電も2020年度で言えば3億8000万円の赤字など、多くの路線で経営的には厳しい状況が続いている。

人口の多い東京都でも、バス運行に限って言えば、令和3年度は56億5千万円、令和4年度は17億8千万円の赤字であるが、東京メトロは令和5年度で88億円の黒字となっており、同様に大阪シティーバスも赤字であるは、地下鉄が黒字で、バスの赤字を地下鉄がカバーしている構図である。同様に名古屋でも市バスは63億円の補助金を受けながら９億円の赤字、地下鉄は大阪や東京都違い、76億円の補助があるが、34億円の赤字となっている。

まあこうして各地の公共交通機関の収支を出してみたが、ほとんどは赤字で、黒字のところをみても、多くの補助金が出ている。通常の会社経営という点からすれば、全国の公共機関のほとんどは倒産ということになり、それを防ぐとすれば、収益性の高い路線のみを残し、収益の低い路線は廃止するということになる。そうなると同じ市内に住んでいるのに全く公共交通手段がないところが出てくる。公共機関という位置付けからすれば、こういうことが起こってはいけない。

最近、弘南鉄道の大鰐線の廃止を求める弘前市会議員の発言が相次いでいる。木村隆洋議員は「大鰐線は財政支援せずに、弘南線に集中すべきだ」、竹内博之議員は「公共交通機関の責務を果たせるだけの体力や組織力があるのか。２路線両方は無理で、選択と集中が必要ではないか」と発言している。大鰐線は弘前中央弘前駅から大鰐までの路線で、並行してJRの奥羽線が走っているので、大鰐までというなら必要ないのかもしれない。現在、大鰐線は１時間毎の運転であるが、JRも１日に12本の運転である。ただ大鰐線が廃止されると、沿線の津軽大沢や石川などの住民はバス路線の活用ということになる。沿線の地域の公共交通はバスに代替りとなるが、バス会社の母体は、同じ弘南鉄道で、ここも乗客数の減少で、経営的に厳しく、例えば、大沢までのバス運行も実際は廃止したいところであろう。この地域に１時間に1本のバス運行をさせる余裕はこの会社にはない。イトーヨーカドーのような全国的な会社であれば、とっくに弘南鉄道（大鰐、黒石線）や弘前バスは廃止にするか、黒字路線のみを残すであろう。地元企業なだけに撤退できないだけであり、本音を言えば、弘前市に引きとって欲しいと思っているだろう。

 

弘前市及び周辺市町村による活性化支援協議会は、路線存続のためにこの５年間で5億1千万円の財政支援をしてきた。額として年間１億円になる。それでも弘南鉄道はこの金額では足りず、さらなる支援を求めているが、市議会では、これ以上の支援はできないということである。もし弘南鉄道、弘南バスが民間の会社ではなく、市営であったなら、こんなに簡単に廃止という意見が出るだろうか。青森市バスの経営状況をみても平成24年度は2億円程度の赤字であるが、青森市議会から市バスを廃止しろ、赤字路線を廃止しろと言った乱暴な声はない。公共交通機関であるからである。一番、廃止して欲しいのは実を言えば弘南鉄道、弘南バスであり、民間の会社としては、赤字路線を廃止したいのは山々であり、赤字でもやっているのは、市町村から公共交通と言われ、それに協力しているからである。私だったら開き直って、市議会の誰それが廃止を求めているようなので、それに従って廃止しますと言いかねない。

 

弘前バス、弘南電鉄の事業が公共交通機関であるなら、本来、市がやるべき事業であり、民間に責任を押し付けるなら、弘前市も相当な覚悟と協力は必要であろう。やめるのは信じられないくらい簡単で、元々会社自体がそれほど乗り気でないので、市長が廃止といえば、すぐにでも廃止になるだろう。潰すのは簡単であるが、一度潰せば、もう二度と復活することはできない。仮にヨーロッパのように市内への車両通行禁止となると、バスと電車が主要な通行手段となる。地球温暖化対策の一つの方法として、これは一つの方法であり、車を乗らない私からすれば、弘前の旧市内を原則として車禁止として、バスと電車、徒歩、自転車のみとすれば、これは日本でも最初の試みとして、逆に脚光を浴びるかもしれないと思う。本当に潰すのは簡単なだけに、何とかして弘南鉄道は存続してほしい。個人的な意見としては、大鰐線に旧式 ２両編成の車両は必要なく、宇都宮ライトレールのような新世代路面電車「LRT」のような車両を弘前市の補助金で買ってほしいくらいである。実際に熊本市電では、昨年度の予算で、3億円の予算で新型車両を購入することが決まり、さらに路線延長のために135億円の予算をとっている。近年、路面電車は観光の目玉となり、世界的に復権傾向となっている。大鰐線で言えば、14の駅のうち、弘前市内にある駅は11駅で、ほぼ市内を運行する路面電車と同じものと考えてよい。

インビザラインが危ない

 

インビザラインの母体、アライン・テクノロジー社の株価を注目している。昨年の11月に2018年以来最安値の185ドルになったので、一気に下降するのかと思ったが、少し持ち直し、今は313ドルになっている。それでも2021年の高値、737ドルに比べると半値以下である。そろそろ頭打ちしてきたようだ。

 

インビザラインについては、あまり好きにならず、このブログでも批判してきた。そもそも最初の咬合状態から最終の状態までを最初に決めて、アライナーを作製するのは不可能と思った。そのうち、歯につけるアタッチメントや頻回なクリンチェックをするようになったが、それでもワイヤー矯正のような応用や仕上がりは無理と思っていた。ところが尾島先生のYouTubeを見ていると、ここ二年ほど、アライナー矯正も格段に進歩し、まず最初に口腔内スキャナー、デジタル印象で咬合を見て、それをソフトで最終形態になるまで、歯を少しずつ動かしシミュレーションを作る。ここまでは従来のインビザラインと同じである。このあと3Dプリンターで形状記憶の性状をもつ材質で、アライナーを作る。せいぜい４、5回先を予測して作成していくため、症例の経過にそって治療法を変えられる。

 

ワイヤー矯正においてもそうであるが、同じようなフォースシステムを使っても歯の動きが個人によって全く違っていて、患者個人によって治療法は変わるし、ストレートワイヤーテクニックといってもワイヤーベンディングがほとんどの場合に必要である。実際にアライナー矯正においても最初の計画通りに歯が動く確率は50%程度と言われ、何らかの治療方針の変更は必ず必要といえよう。そうであれば、数回ごとに印象をとって、その都度、治療方針をたて、新たなアライナーを作製するのは理にかなっている。

 

さらにいうとアライナー作製の技工料は、今はいくらになったか知らないが、一症例で30万円ほど、ケースが多くなり割引が高くなってもこの半分、15万円くらいかかる。ワイヤー矯正においてはブラケットやワイヤーの材料費は全て込みで10万円かかることはない。通常は5万円以下である。年間百症例のインビザラインを注文すると技工代だけで、年間2000万円かかることになる。これをインハウス、自分の医院で設計し、作製すれば、材料費のみとなり、ワイヤー矯正と同様の材料費となる。

 

調べてみると、まず口腔内スキャナーは300万円程度、画像ソフトの値段はわからないかったが、３Dプリンターは200-300万円くらいで、材料費は1、2万円程度で、おそらく1000万円もあれば、設備は整えられ、診療室でほぼすべての作業ができる。経営者感覚でみると、毎年100症例のインビザラインケースがあるところでは、ほぼ一年で設備費は回収できる。通常、設備投資、特にこうしたデジタル機材は陳腐化が早いので、5年程度で設備費の回収が必要であるが、おそらく年間20症例以上であれば十分に回収可能である。

 

自分のところでアライナーを作るということは、コストの問題だけでなく、治療精度も高まるし、治療方針修正による発注ロスも減り、ますます個別化が必要な矯正治療分野では、デメリットよりメリットの方がはるかに高い。実際、アライナ社が持つ特許との兼ね合いは不明であるが、今後、世界中のインビザラインユーザー、それも大口の歯科医からの注文がなくなると、アライナー社自体も存続が厳しくなる。年間20症例以下の小口の歯科医院からの注文だけとなる。さらに技工所と連携すると、製作のみを依頼することができ、わざわざ海外の会社に注文する必要もなくなる。

 

私があと10年若かったら、是非とも取り入れたい方法で、おそらくは従来のワイヤー矯正とのコンビネーションも可能であり、抜歯症例、アンカレッジ、埋伏歯の牽引、骨性癒着歯、トルクが必要なケースなど、細かい治療法をアライナー矯正でもできると思われるし、無理なら一部ワイヤー矯正を付加し、それに沿ったアライナー設計をして自院で作れば良い。被ばく線量については気にはなるが、CT画像を組み込めば、より精度の高い治療が可能であろう。もちろん、ソフトを使ってシミレーションをする場合は、ワイヤー矯正についての豊富な経験が必要であり、簡単であるということで参入した一般歯科医は、この時点で排除される。おそらくインビザラインの技工料金は下がる可能性は少なく、矯正治療料金も百万円程度はするであろうが、インハウスによる治療では技工料が下がるために、安い治療費にもできるし、何よりも患者の求める結果により近づける。インビザラインと一緒に一般歯科医での矯正治療も自然と淘汰されていくだろうし、私はそれを望んでいる。

 

2024年度診療報酬改定 矯正相談料

 

2024年度の歯科診療報酬改定について厚労省から発表があった。この中で、初めて「矯正相談料」が新設された。矯正相談料１は主として矯正専門医院、矯正相談料２は主として一般歯科医院で、年度で一回のみ420点が算定できる。学校歯科健診で歯科矯正の適用となる咬合異常（先天歯、口蓋裂、先天性疾患に伴う不正咬合）や顎変形症が疑われる患者に対して保険適用の適否について文書で提供した場合に算定できる。

 

具体的に言えば、４月に学校歯科健診で、不正咬合が指摘され、それを近所の歯科医院に相談に行ったとしよう。従来では、不正咬合では診断名とならないので、この場合は自費治療となった。学校で指摘されたのに、歯科医院に行くと保険が効かないと言われれば、納得しない親も多いだろう。それが歯科医院に行くと、噛み合わせが逆で、将来的に手術が必要となる、あるいはこの症例は手術が必要ない、もう少し様子を見なくてはいけない、専門医に紹介した方が良い、など色々な判断が下され、これを文書にして患者の親に渡せば、おそらく初診料233点と矯正相談料2の420点、計655点、さらにパントモ、セファロなどを撮れば、その費用も加算できることになる。これを矯正専門医に紹介した場合は、その矯正歯科医は、今度は矯正相談料１を算定できると思われる。一般歯科医を通さずに直接、矯正歯科医院に来た時も、矯正相談料１となる。

 

反対咬合については、機能的反対咬合と言って、前歯の早期接触により下顎が前に動かしてかみ合わせが逆になることもあるが、通常は多少とも下顎の前方への過成長がある場合が多い。この場合は、将来的に外科的矯正になる可能性があるために、矯正相談料は算定できる。上顎前突についても反対咬合ほどではないが、外科矯正の可能性もあるし、交叉咬合もそうである。ただ歯のデコボコ、叢生については将来的に外科的矯正あるいは保険の適用となるとは考えられない。このあたりをどうするかは、もう少しはっきりしてくるだろう。ただ学校歯科検診では、歯並びの診断は、異常なし：0、要観察：１、要精検：２の3つの段階があり、学校から通知されるのが、このうち２であるなら、反対咬合、上顎前突だけでなく、叢生や開咬もこれにはいるため、実際はひどい叢生であっても、要精検、歯並びの問題があるとして、学校から歯科医院で行くようにと言われる。要精検であれば、咬合の種類は問われない可能性が高い。

 

一方、一部の矯正歯科医院では、マイナンバーカードの準備やレセコンの導入に躊躇して、保険診療をしていないところがある。この場合、顎変形症については、保険を使わないで、術前、術後矯正をする場合は、手術、入院も自費となるため、外科的矯正は事実上できないことを意味する。実際に保険治療はしていないが、保険医療機関である場合、学校検診で不正咬合の通知を受けて受診したときは、必ずこの矯正相談料１を取らなくてはいけない。保険項目を自費で取るのは、制度上許されていないからである。まず保険医療機関の返上が必要となる。私のところでは、相談料はこれまで3000円であったが、矯正相談料を適用できるなら、420点＋233点？が取れるため収入増となるし、患者にとっても３割負担で安くなる。

 

おそらく厚労省に狙いは、まず矯正相談料という項目を新設し、実際にどのくらいの件数が出るかを知りたいのであろう。人数がそれほど多くなければ、将来的には治療自体も保険適用になるし、数が多すぎて莫大な費用がかかるとなると、これまで通りに治療は自費ということになろう。矯正治療の保険の点数は、10年単位の治療期間でみると、トータルで7万点くらい70万円くらいになるため、該当者の数が多いと、財政の負担が大きい。ただ従来の学校検診の指針はかなりばらつきがあり、ある先生は少しでも不正咬合があれば、２の要精検にする一方、別の先生はかなりひどい症例だけ２の評価をするために、学校により２に該当する人数がかなり違う。厚労省と文科省とすり合わせ、かなりひどい症例のみ2にするような指導も必要かもしれない。

 

健康保険は公平性が全く守られておらず、若い人は保険料が払っているが、あまり恩恵がないのに対して、年寄りは保険料をあまり払っていないのに、医療的な恩恵は大きい。特に近年は子供の虫歯はほとんどなくなっているので、親からすれば、医療保険料を払っているのに、子供が歯科治療の恩恵を受けることはない。これは損であると考えても無理はない。せめて前歯で物を噛みきれない、反対咬合、上顎前突、開咬などひどい不正咬合については、是非とも保険適用になってほしい。ただ学校検診の指標で言えば、要観察１と要精検２の差が難しく、本来なら軽度―中等度の不正咬合は自費で治療を、重度の不正咬合は保険でという流れが望ましいが、実際に両者の区別は難しく、欧米の倣い、保険適用については、厳密なグレードによる点数付けが必要と思われる。個別指導でチェックしてグレードの低い、重症でない症例を保険で治療した場合は、返金などのペナルティーがあっても良いし、あるいはこの矯正相談１、２の文書提出に際して、グレードによる点数化をさせれば良い。例えば、学校歯科検診で、歯科医院を受診した場合、オーバジェット、オーバーバイトや叢生量、骨格異常などの診査項目に沿って点数付けを行い、その点数がある基準以上であれば、重度の不正咬合と認定し、保険適用となるようなシステム。現実的にはこうした流れか。

 

制度上は、重度の不正咬合の矯正治療を保険にすることは可能であるが、一方、受け入れ医療機関が足りない可能性もある。重度の不正咬合の治療には、高度なテクニックが必要であり、手術を併用することもある。そのためトレーニングを受けた矯正歯科医による治療が望ましい。その場合、日本専門医機構認定の矯正歯科専門医の資格を持つ先生がいる医院での治療が望ましいが、残念ながら青森県では該当医がおらず、不正咬合の患者が保険治療での治療を希望しようとしても、いく歯科医院がないということも起こり得る。これもまた不公平である。