2008年5月25日日曜日

Q&A 歯を抜いて治療すると咬む能力が減るのでは?



歯を抜いて矯正治療をすると咬む能力が減るのではという質問があります。またどの教科書でも最初の章では矯正治療の目的として咀嚼能力の向上、つまり不正咬合では咬む能力が劣り、矯正治療することでその能力は増える、よく咬めるようになるといった記述があります。果たしてどうなのでしょうか。

上の図は昔私が書いた論文から引用したものです(日本矯正歯科学会雑誌 302-317、51、1992)。もう16年も前の論文です。この研究では正常咬合者に比べて上顎前突(出っ歯)の人では咀嚼能力は107.2%、反対咬合(噛み合わせが逆)では89.2%、叢生(でこぼこ)では90.6%で、上顎前突では差はありませんが、反対咬合と叢生では10%程度咀嚼能力が低い結果となっています。その後、矯正治療することですこしずつ咀嚼能力は向上し、治療後2年ほどでようやく正常咬合者と同程度になります。また抜歯して治療した場合も非抜歯でもその傾向は同じでした。

この研究に使った方法はチューインガム法というもので、まず患者さんにロッテのジューシフレシュガムを70回咬んでもらいます。チューインガム重量の70-80%は糖分なので、咬んでいるうちの糖分は唾液に溶け出し、重量はどんどん減っていきます。咀嚼前後の重量差を天秤で測り、それを咀嚼時間で割ったものを時間当たりの溶出糖量とします。これをひとりあたり3回やってもらい、その平均値をそのひとの咀嚼能力としました。述べ974人の患者さんに協力いただき、約2年半、全医局員に協力してもらいました。おかげでこの論文の引用も多く30以上の論文に引用されていますし、日本の歯科大学の矯正歯科の標準の教科書にも引用されています。

いまでは、研究する場合も倫理委員会に提出し、患者さんにも同意書を求まられますので、こんな研究をするのも難しいでしょう。この研究のもとになったものは、広島大学の羽田先生のチューインガムによる咀嚼能力の測定(広大歯誌 9:133-138-,1977)ですが、私がとりあげられるまで、マイナーな雑誌に投稿されたためほとんど引用はありませんでした。私の研究が契機になり羽田先生の論文も脚光を浴びるようになったことはうれしいことです。

今ではロッテからロッテ キシリトールガム 咀嚼力判定用というのも出ていますので、簡単に咀嚼能力もはかれます。1992年当時、私もロッテ中央研究所と共同で色の変化により簡単に咀嚼能力を図る方法を提案したことがありました、鹿児島からの発信は遠すぎたことと、その当時そういった需要もなく、いつも間にか消滅しました。昭和大学の先生方のご尽力でこういった製品がその後市販化されたことは喜ばしいことです。

2008年5月21日水曜日

非抜歯治療




最近、2例ほど連続して非抜歯で治療を行った症例をみました。他県で治療をおこなったが、転住のため当院を訪れました。一例はそこそこ咬合はまとまっていましたが、患者さんは口元が突出しているのが気になるとのことでした。もう一方は、上唇が出ているのが気になるようです。いずれも抜歯症例ではないかと思います。

歯がでこぼこしている場合、歯を並べる方法として拡大という方法があります。横、後ろ、前に歯列を拡大して歯を並べる場所を作ります。またディスキングといって歯の両端を少し削って隙間を作る方法もあります。上あごが狭い場合、上あご自体を横に広げることができるので、この方法は有効ですが、下あごを広くすることはできません。奥歯を後ろにもっていく方法も最近ではペンディラム装置やインプラント矯正でかなりできるようになりましたが、限界があり、あまり後ろの奥歯を送ると、奥歯自体が咬まなくなります。最も簡単でよくやられるのが前歯を前に出して隙間を作るやり方です。上記の2例ともこの方法を用いています。

この場合、最も問題になるのは口元の突出感です。よくゴリラの顔になると言いますが、歯が前に出ることで口元が出てしまいます。当然、安易に健全な歯を抜いて治療することはよくないことですが、そうかといってせっかく治したのに、口元がもっこりしていては気になります。

もともと口元が突出していて安静時も口が開いているようなら、非抜歯での可能性は低く、むしろ抜歯をして積極的に口元を引っ込める必要があると思います。私も小児歯科に3年ほどいた時は、どうも健全な歯を抜くには抵抗があり、何とか非抜歯で治療しようという気持ちはわかります。ただ十分に患者さん親と相談して治療すべきだと考えます。その上でどうしても非抜歯ということでしたら、治療してあとで口元も突出感が気になるようなら抜歯して再治療します。これまで診断では抜歯の方がよいと思いながら、患者さんおよび親からどうしても非抜歯で治療してほしいとう症例が5例ほどありましたが、結果的には抜歯して再治療しました。中学、小学校の時は歯を抜くのが怖いため非抜歯を選択しても高校生頃になると外観が気になり抜歯治療を求めるようです。

お隣の台湾、韓国では症例の半分近くが上下の前歯が飛び出た上下顎前突と呼ばれる不正咬合で、口元をすっきりしたいということで矯正医を訪れるようです。逆に白人では口びるがやや厚いのがセクシーということでやや口元を出す非抜歯が増えているようです。人種が違うため必ずしも欧米の流れとは違ってきます。

写真のような上下顎前突を不正咬合と考えない先生も多くいます。噛み合わせが問題なく、口元が突出しているだけで、これは病気ではないとする考えです。見た目を治すことは医療ではなく、美容であり、そのために大事な歯を抜くのは医療に反するというものです(それじゃ前歯も金歯で治せばというと、これは見た目が大事だという矛盾もありますが)。基本的な考えとして、顔貌より咬合とする考えですが、矯正医はまず顔貌を第一に考え、次に咬合を考えます。患者さんの顔貌に対するコンプラックスがあれば、それを解消するのも医療と考えています。

非抜歯、抜歯に対する違いも、根本的にはこういった考えの違いを反映しているように思えます。どちらがいいというものでもありませんが、いずれにしても高い費用、長い治療期間がかかることですから、どこを治したいかよく相談して決めていただきたいと思います。

2008年5月6日火曜日

秋田木工の椅子



土曜日など忙しいときは、待ち合い室の椅子では足りないので、折りたたみ椅子を使っていましたが、子供などが座ると手を挟んだりして危ないという指摘が従業員からありました。また朝日新聞でもちょうど同時期に折りたたみ椅子の事故についての特集があり、早速スタッキング可能な椅子を探すことにしました。

IKEAのものにいいのがあったので、値段は直接買うより高いのですが、通販で買えるところもあり、注文しようと思いました。そこでふと、13年前から診療所で使っている秋田木工のスタッキングチェアーはどうかと考えました。すると秋田木工はすでに倒産しており、2006年に大塚家具の傘下に入ったようです。大塚家具以外では買えないようですし、また一脚ビニールで16800円、本革で21800円するそうで、大分値上がりしたようです。確か10年前は7500円くらいだったと思います。3脚で約6万円かと、あきらめていましたが、ひょっとしてあの店にあるのではと日曜日にその店に家内と行ってきました。家の近くの古ぼけた家具屋で、7,8年前に店頭に飾っていたことは知っていましたが、さすがにもうないと半ばあきらめていました。店に入るとすぐに7,8年前と同じ姿で3脚のスタッキングチェアーが目に入りました。ラッキーとは思ったのですが、スタッキングしたまま放置されていたためか、座面にも汚れがついています。いくらになるかと言うと、一脚6000円でよいとのこと、すぐに購入しました。

この椅子は剣持勇のデザインした椅子の中では最も売れたものです。生産台数が百万脚を突破しているようです。非常に実用的で、長年使ってもがたつかないし、座り心地も結構よく、個人的には天童木工のブックチェアー(図書館椅子)とこの椅子は日本を代表する椅子と考えています。どちらも安くて、デザインがよく、それでいて座り心地もよいものです。秋田木工のスタッキングチェアーは1955年生まれ、天童木工の図書館椅子は1954年生まれで、私よりちょっと年寄りのロングセラー商品です。

買った椅子は色がいまいちなので、いつか張り替えたいと思います。比較的簡単に張り替えられそうなので、北欧風の生地をこの夏でもIKEAで買ってきて試してみたいと思います。そういえばこの前、近所の廃品回収の際にこの椅子が捨てられていましたが、簡単な構造なので、ペーパーがけして色を塗り直し、座面を張り替えれば十分つかえると思います(恥ずかしくてひろいはしませんでしたが)。
生産量が多いので、いなかの家具屋を探せばまだまだあると思います。いい椅子です。

2008年5月5日月曜日

歯科の専門医制度



5月1日に厚労省から広告可能な専門医についての発表があり、医科では整形外科専門医、眼科専門医や総合内科専門医など50の専門医が、また看護師ではがん看護専門看護師、小児看護専門看護師など26の専門医が告示できるようになった。

一方、歯科では口腔外科専門医、歯周病専門医、歯科麻酔専門医、小児歯科専門医のわずか4つのみである。矯正歯科専門医もまだ広告可能になっていない。もちろん20年以上前より歯科でも各学会は、認定医や指導医のシステムを作り、専門医制度への取り組みを行っていた。ところが歯科補綴専門医(入れ歯や冠をかぶせる)や歯科保存専門医(歯の神経の治療)は日本歯科医師会の反対で、告示ができない。その理由として、別にこれらの科目は歯科医なら誰でもやっていることで、とくに専門医が必要でないということである。また矯正歯科専門医は3つの団体の足の引っ張り合いで意見調整がなされていないのが現状である。歯科で公示可能な専門医数が少ないのは結局は内部の足の引っ張り合いによるものであろう。

歯科はもともとそんなに細かく専門を作る必要はないと意見も多いが、日本看護学会のそれをみると、病院経営者がそれら専門性を持った看護師を雇うことでより診療の内容を高めようとする意図が見える。すなわち専門性の資格があることで、看護師の臨床能力や知識の評価の指標とする。またこれらの専門性をもつ看護師をより専門性を発揮できる領域に配置でき、結果的には病院自体の診療内容の向上が図られる。当然、給与などの差も生じよう。

アメリカではボードという制度が古くからあり(1929年創立)、矯正歯科ではペーパー試験以外に、数種類の症例を前もって選択して、治療終了後にそれを得点で評価する臨床試験に合格すれば、ABO(american board of orthodontist)というボードが得られる。これは名誉職のようなもので、それがなければ矯正専門で開業できないといったものではないし、患者にもABOの存在を強く公表している訳ではない。通常、矯正歯科医は専門開業して次の目標としてこのボードを狙う。ヨーロッパでも数年前から同じようなボードができている(european board of orthodontist)。

今度の医療広告のガイドラインでは、標榜科名は原則的には2つ以内になり、現状の標榜科名の氾濫に何らかの歯止めとなろう。そして医科の多くの診療所では、総合科プラス専門になってくるであろう。すなわち内科・循環器を標榜する先生は、必ず循環器専門医の資格をもつと思われる。同様に歯科でも小児歯科、口腔外科の標榜名は今後、専門医でなければ出せなくなる可能性もある。もうひとつの標榜科である矯正歯科は、内部の混乱でいまだ専門医の告示はできず、我々も歯科という標榜しかできなくなることもありうる。一刻も早い解決を願いたい。

一方、もう少し、グローバルな考えをすれば、欧米ではボード制度が確立されており、アジアでもアジアボードの確立を期待したい。鹿児島大学にいた頃から恩師伊藤学而先生にも折にふれ話したし、伊藤先生も日本矯正歯科学会会長や日本学士院の会員の時には、尽力されたと聞く。おそらく矯正の分野では日本と韓国、台湾が主導をとると思うし、この3国の交流は政治とは違い活発で、十分協力関係は築かれるが、オーストラリアと中国の関係が難しい。オーストラリアはアジアより欧米に目がいっているため、中国は台湾との関係があるため、まとまりが難しい。とくに中国は学術の話にも政治が介入するため、アジア矯正歯科学会のメンバーとしては台湾の名はない。伊藤先生は「日本矯正歯科学会雑誌」をアジアの連携を目指す試みのひとつとして雑誌名を「Orthodontic Wave」という英文名に変え、次第に和文誌から英文誌への脱皮を図った。現在、アジアー太平洋矯正歯科学会大会も6回目を迎えた。地道な努力でアジアボードの確立に向けて進んでほしい。

2008年5月3日土曜日

前田光世1





弘前の生んだ偉大な格闘家 前田光世(1878-1941)の生誕地に行ってきました。以前から場所はわかっていましたが、車をもっていない私には遠方すぎていけずじまいでした。連休の初日、外は快晴、急に自転車で行こうと決心して今年初めて自転車に乗りました。

愛車のBD-1を快調に飛ばし、富士見橋を越え、浜の町へ、ここまではよかったですが、地図ではここを左折するようなのですが、なかなか現地につきません。田圃の中の道を15分ほど行くと、ようやく道の右に古ぼけた木の標識があり、ここから北へ100Mに前田光世生誕地と書かれていました。車で飛ばすと全く見過ごされるでしょう。小さな公園、お宮を越えて少し行くと、普通の農家の庭に前田光世生誕の地の石碑がありました。

青森県中津軽郡船沢村富栄鶴田、今の弘前市富栄笹崎に該当します。船沢中学の手前になります。碑の裏には広いリンゴ畑が広がり、ちょうどリンゴの花が咲き誇り、きれいな田園の風景が広がっています。弘前城の桜もきれいですが、こういった田園の風景も本当に心が癒されます。菜の花の黄色とリンゴの花の白、新緑の緑、遠景には岩木山の白い姿、これこそが津軽の原風景でしょう。私が津軽の偉人を紹介する時に、生誕地にこだわるのは、ロケーションがその人のその後の生き方に強く作用すると感じるからです。前田は晩年、アマゾンの入植、開墾に力を注ぎ、亡くなりましたが、この岩木山を眺める風景こそが前田の原風景であろうと推測します。

今年の連休は残念なことに桜の花もすっかり散ってしまいましたが、りんごの花もきれいです。前田光世の生誕地にも是非足を向けて見てください。自転車で行くのは大変でしたが、車で行けばすぐの距離にこんな美しい田園が広がっているというは驚きでした。場所はこの当たりになります。

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