2017年12月10日日曜日

金合金のインレー


 右下の奥歯(第一大臼歯)のインレーがはずれた。数年前にも一度、脱落し、二次カリエスがなかったので、そのままセメントで合着した。今度も、特に二次カリエスがないので、そのまま合着した。歯科医の息子なのに恥ずかしいことだが、下の右第一、第二大臼歯は金インレー、左の第一大臼歯は金インレー、第二大臼歯はアマルガム充填、上の左第一大臼歯は金のクラウンである。下の左第二大臼歯はC1程度の小さなカリエスだったが、学生相互実習でアマルガムを充填した。

 一番新しい歯科治療は、下の左第一大臼歯の金インレーで10年ほど前に古い金インレーが脱離し、一部歯質も欠けていたので、知人に頼んで治療してもらった。それ以外の歯は、アマルガム充填が23歳のころだから、38年、他のインレーは小学生か中学生のころに親父に治療してもらった歯なので、すでに50年近くなる。形成もそれほどよくないし、インレーそのもののできもよくない。ただ当時は、直接法といって、形成後、直接、柔らかくしたワックスを口に入れ、口の中で形態を作り、スプール線をさし、そのまま埋没して、インレーを作った。印象という手間を省いたので精度はよい。さらに金合金なので、試適時に十分に擦り合わせをすれば、数ミクロン単位での辺縁封鎖が可能である。

 金合金はあらゆる歯科材料の中で最もよいと言われるのは、こうした経験則から証明できる。私の場合、家が歯科医だったせいか、ほとんどの歯科治療は金合金で行ったが、その結果は50年近くの耐久性を示しているし、今後さらに持つことだろう。こうしたことはたまたまなのかもしれないが、それでも年配の方の口腔内をみても金合金の耐久性は非常に高い。さらに金合金のインレーやクラウンのよい点は素材が柔らかいので咬合に合わせて削れる点である。原始人、オーストラリア、アボリ人にみるまでもなく、人にとって咬耗というのは加齢に伴い必ず起こるものである。急激な咬耗は問題あるが、ゆっくりした咬耗は口の老化にとって必要なことである。一方、セラミックを使った補綴物は、審美性は高いものの、歯より硬い材質があり、咬耗もほとんどない。そのため、かみ合わせの細かい調整に対応できず、咬みにくい、音がするといった問題も生じる。さらに辺縁封鎖性については金合金とは比較にならず。展延性が全くないため、必ず隙間ができる。おそらくは金合金ほどの耐久性はないと思われる。私の口にあるような50年以上のセラミックインレー、クラウンは、おそらく少ないであろう。破折あるいは二次カリエスなどでダメになっていることだろう。
 
 結論からすれば、審美性のあまり要求しない大臼歯部の補綴物は耐久性、親和性からも金合金を使ったインレー、クラウンが最も優れた治療法と言える。先日もクインテッセンスの症例報告で、62歳の女性の治療ケースが載っていたが、大臼歯部の金インレー、クラウンはすべて不良補綴物として撤去され、セラミックのものに変えられていた。患者が“見た目のきれいなの”と希望したと答えるだろうが、本当にそうか。たぶん“この被せものは何十年も経っているの、この際、最新型のきれいなものにかえたら”と言われたのだろう。失礼だが、62歳のおばさんが見えないところにある大臼歯の審美性を主治医に依頼したようには思えない。


 万が一、歯科医院で大臼歯の補綴治療を勧められたら、第一候補は金合金の補綴ということは歯科における常識であり、歯の耐久性を考えればセラミックによる補綴はありえない。これは私の患者としての経験であり、もしセラミックを勧める歯科医がいたら、その先生に“先生は自分の虫歯の治療をすべてセラミックでしているのですか”あるいは“金合金より審美性以外でセラミックが優れている利点を教えてください”と質問してほしい。案外、歯科医をしていても自分の歯にはセラミックではなく、金合金のインレーを入れている場合も多い。

2017年12月7日木曜日

六甲学院に通っていた頃

現在の六甲学院、第一グランド



 尼崎の難波小学校から六甲中学に入ったのはいいが、阪口塾から入った三名を除き、誰一人知らない面々で、最初は緊張した。それでもサッカー部に入るとすぐに友人もできて、慣れていった。ただ朝は早く、毎日六時に起床して、六時半には家を出る生活を六年間ずっと続けた。東難波のバス停留所から645分のバスに乗り、阪急塚口まで行き、7時10分ころの神戸三宮行きの普通に乗った。これをはずすと、始業ギリギリとなるため、阪急六甲駅から学校までの坂を走らなくてはいけない。結構きつい。

 電車の乗る場所は大体決まっていて、私の場合は後ろから3両目のところで、武庫之荘、西宮北口、夙川駅と電車が止まる度に仲間が増えていく。ほぼメンバーは固定される。一方、他の学校、甲南女子、芦屋女子の中学、高校の生徒もこうした傾向があったのか、これも同じメンバーが一緒の電車に乗ることになる。そうなると毎日、顔を合わせるため、気になる子がでるものだが、当時はお互いに話しかけることもなく、そのまま自然消滅した。ただ友人の一人は、大学卒業後に大手飲料メーカーに勤めたが、そこに一緒の電車に乗っていた女の子が2、3年後に入社し、“中学生のころから憧れ、同じ会社に入りました”と告白された。こういった例は少なく、私のようにもてない学生は、結局、中高六年間、女学生とデートどころか、全く話したことがないという異常な生活をしていた。弘前の友人や家内に聞くと、中高校時代、それなりのボーイフレンドやガールフレンドがいて楽しそうな生活をしていたようで、そうした楽しい青春の思い出がないのがくやしい。

 今でもそうだが、六甲学院は校則が厳しいところで、ダメと言われると破りたくなるのが若者の本能である。まず流行ったのは、平凡パンチやプレイボーイなどの雑誌を皆で回し読みするようになった。中学生のころは本屋で、こうした雑誌を買うのはなかなか勇気がいたので、学校に持ってくる生徒はその勇気を賞賛された。その後、次第にエスカレーしてアメリカ版プレイボーイも持ち込まれた。さらに中学三年生ころになると、当時、ロックの全盛期で、シカゴ、レッドゼッペリン、ディープパープルなどのバンドに人気があったが、レコードが高くて買えなかった。そこで、500円ずつくらい十名くらいで出し合い、梅田のLPコーナで買ってきてもらい、これも廻し聞きをした。この前の同窓会で、驚いたのはこの中の数人の同級生は、1972年の伝説のディープパープルの大阪公演を聞きにいったと言っていた。高校一年生でこうしたライブに行くのもいかにも六甲ぽい。お酒を飲んだのは、高校二年生ころで、当時の仲間十名くらいで、六甲山にある同級生の別荘に泊まりに行った。そこでウイスキーを買って、コーラで割って飲んだ。コンドームを持ってくるものもいたが、男同士で風船にして遊んでいた。次の日は、この別荘から学校に行くため、二日酔いの状態で朝早いケーブルカーに乗った記憶がある。

 サッカー部にいたので、土曜日は練習、日曜日は試合という日程だった。そのためあまり神戸や梅田に出て遊ぶことはなかったが、それでも暇な時は、こずかいをもらって神戸三宮のビック映劇という映画館に行った。ここは少し古い映画を二本立てで安く上映していたので、イージーライダーなどのニューシネマと呼ばれる映画を多く見た。といっても当時は携帯電話もなく、友人とわざわざ電話するのも面倒なので、ほとんど一人で遊びに行った。暗い空間に包まれ4、5時間いるのは気持ちが良かった。

 最近、六甲学院のサッカー部のHPができたのでよく眺めている。昔は近畿大会優勝など兵庫県の強豪校として知られていたが、よく週3日、1時間半の練習で勝ったなあと思う。さらに部員も皆、学業も優秀で、私の学年でも私以外はすべて現役で、神戸大学が2名、大阪大学が1名、京都大学が1名、東京大学が1名、早稲田大(政経)が1名と、名門大学に入っているし、一学年上のゴールキーパーは神戸大学医学部へ、一学年下のGKは京都大学建築と難関学部に入っている。練習と勉強の切り替えが上手だったのだろうが、一人私は、どちらも中途半端で、練習にも力が入らず、入試にも失敗し、さらには大道学園という予備校の試験にも失敗したときには、さすがにへこんだ。

2017年12月5日火曜日

小学校の頃の尼崎(昭和30年後半)


難波幼稚園、昭和31年頃


 最近では、「あまかりん」の著者で放送作家である高須光聖とダウンタウンの松本のラジオでの収録をYoutubeで聞いている。とくに面白いのは二人とも尼崎生まれの同級生のため、昔の尼崎をさんざんにいじっっている。同級生の母親のことや、近所のおじさん、おばさん、商店、食べ物屋、あるゆることがなつかしく、おかしく語られている。よく覚えているものである。ただダウンタウンの遊び場がJR尼崎の北側、潮江地区であったが、私の地元は阪神尼崎付近であったので、全く潮江のことは知らない。むしろダウンタウンは買い物に三和商店街に来ているので、彼等は阪神尼崎駅前のことも知っている。

 当時の子供達は、大体500m四方が縄張りで、その中には大抵3軒ほどの駄菓子屋があり、小遣い10円を持って、その三件を順繰りに通う。家の3軒隣に一番よく行った駄菓子屋があった。ここではまずベロベロと呼ぶわらび餅のようなものがあり、一回一円が二円で、10円でも何回かくじを引け、当たると大きなベロベロがもらえた。また紙にはっかを塗ったものや、試験管のようなものにゼリーが入ったものもあった。いずれも得体の知らない、体によくないものであろう。木村産婦人科の前の駄菓子屋というか食堂は、30円くらいで具のないキャベツのみのお好み焼きや、10円のちょぼ焼きというものがあった。他にはセンター市場近くのところでは、当り付きの甘納豆がよく売れていた。また昔の青線地帯のあったところの駄菓子屋は婆さん一人でやっていたためか、子供達のカモにされ、10円でその倍以上のものをせしめていた。ここらは共同便所、台所の小さなアパートが多くあり、6畳一間に5人くらい住んでいた。少しぶっそうなところでめったに行かなかった。

 こうしたものを少し食べてから、路地に行くと、何名かがビー玉をしている。まず線を引き、そこから2mくらい離して穴を開け、その左右と前に同じ穴を開けて、ビー玉をはじいて進めるゲームである。相手のビー玉に当てて妨害すると同時に先に進む。ベッタンはメンコのことで、単純に相手の札を裏返すゲームもあったが、もっぱら十枚ほどをかけて、その中の一枚を抜き取るというゲームがメインであった。古面と呼ばれる時代がかったメンコがあり、新しいもの何百枚と交換された。貴重なもので、当時でも図柄がかなり古く、おそらく昭和30年よりは古いものだった。子供の世代で継承されていったのであろう。

 難波小学校の隣の公園もたまり場で、銀玉鉄砲、2B弾による戦争ごっこ、三角野球、ゴム鉄砲による鳥打ち(スズメ、はと)、たまには紙芝居もきたが、最も子供達が熱中したのは粘土を型に入れ、それに銀粉、金粉で彩色したカタ屋と呼ばれる露天商で、多くの子供が集まった。おじさんが大小の粘土型をもってきて、それを売る。小さいものなら子供でも買えたので、粘土と金粉、銀粉も買って、粘土を型にいれて、魚や人形の型を作る。そこに金粉、銀粉を塗って完成させる。できがよいと店の前の板に飾ってくれ、券をくれる。券を何枚か集めると、点数に応じてより大きな型をもらえる。こつはできるだけ気泡のない状態で型にいれること、さらに出来上がった型粘土につばを使って表面を磨く、線はよりはっきりと強調した上で、粉を塗り付ける。この下地作りに力を入れることがこつである。

 毎日毎日、よく遊んだが、こうした日々も中学受験を目指す小学5年生ころになると終わった。

2017年12月1日金曜日

クインテッセンスの症例


 一般歯科向けの専門雑誌としては「歯界展望」と「クインテッセンス」が有名で読者も多い。矯正歯科だけではなく、一般歯科の知識も吸収しなくてはと、開業当初は歯界展望を、ここ15年はクインテッセンスを毎月、購入して読んでいる。どちらかというとクインテッセンスの方が、アメリカ指向の強い若手の歯科医が好む雑誌である。
 
 当然、ほとんどの症例は、自費のもので、保険で治療したケースは少ない。いわゆる金に糸目をつけずに治したというケースである。さすがに費用は書いていないが、おそらく数百万円の治療も珍しくないであろう。歯科の場合は、医療といいながら、高額な治療=いい治療と考えられる不思議な科である。確かにアメリカではすべての科で、優れた医師に診察あるいは、手術を受けるには莫大な費用が必要となる。一方、国民皆保険の日本では基本的にはどのような名医に治療をうけても費用は同じとなるし、いくら費用をかかってもといわれても、病室がよくなるくらいで、診療そのものは変わらない。一方、歯科では一応、保険制度によりカバーされているとは言いながら、自費治療も並行して存在し、クインテッセンスに載るような症例は、自費診療のケースとなる。

 クインテッセンスの症例を見ていると、一言でいうと、過剰診療が多い。例えば、“右の上の奥歯が痛い、アゴがたまに痛くなる”という主訴でも、その歯の治療はもちろんのころ、まずスプリントを入れて顎位を決め、そこに咬むように矯正治療を行い、補綴物、抜髄歯はすべてやりかえる。患者は十分に納得して治療してもらっていると思うが、中には途中で治療を辞められず、ズルズルと治療を進めていったケースもあるだろう。主訴でないところの治療をしているケースが非常に多い。一方、自分が得意でない分野、例えば矯正治療がからむケースでは、“矯正治療の説明をしても希望しなかった”と説明する。先月の症例でも、明らかな骨格性の反対咬合、手術が必要なケースだが、そこの治療は希望しないとそのままにしておいて、歯茎の下のう蝕を治すために小臼歯を挺出させて治療している。あごの大きなずれ、不正咬合の改善は患者が希望しなかったが、小臼歯の縁下カリエスの治療は希望したとのことか。自分のところで矯正治療をしていないのであれば、一応専門医の意見を聞いた方がよいと、矯正専門医への紹介が最初であろう。紹介先の矯正医では、手術を併用した治療法と費用(保険適用で安い)に説明すると、多くの場合は治療を希望する。治療法によっては、小臼歯を抜歯する場合もあるし、あるいは挺出して治療する場合も術前矯正の中でできる。つまり一番大きな問題点をまず治療する、あるいは検討した上で、縁下カリエスの治療など考えるべきであろう。

 通常の医療では、当たり前であるが、問題がなければ治さない。しかし、歯科では問題がなくても“不良補綴物”、“不良根充”と診断され、再治療となる。極論すれば、ある歯科医ですべて治してもらって、違う歯科医院に行くと、すべて不良補綴物と診断され、再治療となることもある。これは矯正治療でもそうだが、形態が主要な治療目的となっているため、レントゲン、あるいは視診でそこの歯科医が問題と感ずればすべて治療が必要と言われる。これは医療としてはおかしなことで、問題があっても症状が全くなければ、治療の必要はない。こういうと歯科医の中には、将来的に確実に悪くなると思う歯は症状がなくても治療すべきだと言うだろう。ただその根拠は、例えば、不良根充歯の再治療がその歯の予後の延長につながるかといった研究はないし、あったとしてもあくまで平均値あるいは術者による。予後が悪いという言葉は、あくまで長い経験の上から言えるものだが、臨床経験10年くらいの先生が平気でこうしたことを言う。40年以上全く問題ない歯でも平気でケチをつけ、再治療を勧める。自分の治療が40年保つと言い切れるのであろうか。

 歯科医から症状もない歯を治すと言われたら、“どうして治す必要があるのですか”と聞くことを勧める。“放っておくと抜かなくてはいけなくなる、予後が悪い”というだろう。そうしたら“類似症例で先生の治療で最も長い予後のケースをみせてほしい”と言おう。若い先生から、ここで難しい患者と思われ、それ以上何もいわないだろう。実際、根拠はほとんどないし、むしろベテランの先生になるほど、より保守的な治療を選択するようで、全部の歯を一度に治すようなことはしない。学問的な根拠はなくても長年の経験から保守的な治療法、必要な箇所しか治療しないで様子をみるのがよいと知っているからだ。

 生体を扱う医療は保守的におこなうべきであり、クインテッセスの一部の症例のような、いかにもこんなすごい治療をしましたという歯科医は、大掛かりな治療介入、費用も含めて、果たしてよかったのかと、もっと謙虚に考えるべきであろう。極論であるが、処置しているすべての歯の再治療を求められたら、拒否し、他の歯科医院にも当たるべきである。ましてはそのコストが100万円以上の費用がかかる場合は、安易に決める必要は全くない。