2018年1月17日水曜日

都会の歯科医院


 国民皆保険が施行されたのが昭和38年だが、当初は5割負担で、本人負担なし、家族3割負担となったのは昭和43年ころで、その頃から歯科医院に来院する患者は飛躍的に増えた。それまで歯科治療は基本的には保険が効かず、金がない人は歯が痛くなっても今治水などを塗って痛みを押さえていた。また今では考えられないが、ゴールドの開面金冠と呼ばれるものを前歯につけるのが金持ちも証でもあった。今見ると、こっけいなものであるが、当時は別段、変だとも思わなかった。

 こうした訳で、私が中学校に入るころから、歯科医院だった我が家も急速に潤い、借りていた診療所、二階の狭い家から、近くのところに住居を引っ越すことなった。“パントモ買ってハワイに行こう”のキャッチフレーズでパントモX線撮影装置が売れたのはこの頃で、ほぼ全患者にパントモを撮っていたので、確かに1年程でハワイ観光するほどの収入となった。患者は多く、朝9時に診療所を開けるのだが、8時ころから行列ができるため、早目に診療所の玄関の鍵を開けた。昭和389年ころに歯科用タービンが売り出され、それまで電気エンジンで削っていたものが歯科用タービンの普及で一気に早くなった。それにより一日、十数人しかみられなかった患者数が大幅に見られるようになった。子供も大人も虫歯が多く、朝の9時から夜の10時まで患者が途切れない。

 この頃から、歯科医も増長するようになり、安い保険点数でやっていられない、同じ治療するなら自費でする、保険医を辞退すると言い出した。日本歯科医師会でも保険医総辞退という運動をおこしたり、医科とは歩調を合わせないようになった。昭和50年になると、ポーセレンがかなり普及するようになり、これで歯科医はさらに潤い、医師より歯科医の方が収入の多かった時期でもあった。時計は金無垢のロレックス、車はベンツ、愛人を囲う人もいた。この時期が絶頂期で、その後は、歯科医師数の増加に伴い凋落していく。当時のバブリーな歯科医院は、その後はみごとに凋落している。

 ここ十年ほど東京、大阪など都会を中心に、自費を主体とした歯科医院が増加している。昭和50年頃と違うのは、当時は患者が多くいて、保険でも充分な収入があったが、それ以上の収入を求めたのに対して、現在は保険収入で経営が厳しいため自費診療を行う。廉価の診療費で多数みるという方法がとれないため、高額な自費診療で稼ごうとする。例えば、歯石除去は保険が適用できるが、拡大鏡をつかった場合、自費となり50万円という歯科医院がある。また虫歯を取っていって神経までいったなら、ここからはやはり拡大鏡を使った保存治療となり、その費用に15万円、さらに補綴処置に20万円かかると言う。まあやりたい放題で、私からすれば、こうした歯科医院は医療法に違反しているから、保険診療は一切しない、自費診療だけにすればよいと思うが、初診、検査、抜歯などは保険で、補綴、歯内療法、歯周治療など、おいしいところだけ自費にしている。 

 東京に住む娘のことだが、少し下の歯がでこぼしている。すると親が矯正歯科医と知っていても、平気で若手の素人の歯科医が矯正治療を勧める。それも200万円という。怖いものしらずである。また、私のところで矯正治療を受け、高校卒業後に上京して、大学に行く患者が多いが、何かの事情で都内の歯科医にいくと、すべての金属のインレー、クラウン、充填などは再治療を勧められる。こちらで私が見て、明らかに問題はないと判断した患者でもそうで、“白くて目立たないのにしましょう”と言って全顎の歯科治療を勧められる。


 田舎の、それも矯正専門医がこうしたことを言うのはかなり批判があろうが、東京の歯科医に聞くと、田舎は患者が多く、保険でも収入が多く、経営的に問題ないだろうが、都内では家賃、人件費などがかかり、保険診療では厳しくてやっていけないという。確かにそうだろう。だったら何も都内で開業する必要はなく、群馬、埼玉、茨城など周辺地域を探せば、もっと患者の多いところがあろう。私の場合は、生まれは兵庫県だが、開業に有利な青森県で開業した。商売とはそういうもので、患者数の少ない都内で開業するなら、そうしたことはわかりそうなものである。さらに言うなら、保険医療機関を標榜しながら、自費に誘導するというのは、明らかな医療法違反であり、こうした姑息な手段を取るのなら最初から自費診療だけで診療すればよい。是非、勇気を持って自費診療だけでやってほしいし、患者からすれば、最初から保険は効きませんと言われた方が、治療途中で軟象をとって露髄した瞬間に自費になるよりはいいだろう。父も歯科医、兄も兵庫県で歯科医院を開業していて、私も子供のころから歯科の状況はある程度わかっている。都会でもまじめにやっている歯科医院がほとんどと思われるが、一部の歯科医院の自費誘導が露骨であり、ホワイトニングが特定商取引法に入ったように、矯正歯科など歯科治療(自費)への締め付けも今後、厳しくなる可能性がある。

2018年1月12日金曜日

医療の平等性


 日本では、健康保険に加入していれば、誰でも、どこの病院に行ってもよく、天皇陛下を手術した著名な先生から、健康保険の安い費用で手術を受けることは可能である。これが公的保険制度のないアメリカだと、こうしたドクターに手術してもらうのは1000万円を越える費用が必要であり、実体は金持ち専門の医者となる。スーパドクターは凄い邸宅に住み、自家用飛行機や別荘を所有する。一方、貧乏人は、大学の若手の研修医や人種差別的になるが、インド、アジア系の先生の手術を受けることになる。

 アメリカ人の資本主義による平等感覚からすれば、金持ちで、高い医療費が払えるなら、より高度な治療を受けることができ、金がなければ最低限の治療しか受けられない。金があれば高いホテルに泊まるというのと全く同じ発想であり、貧乏人はそれに対して不満はいわない。イギリスはアメリカと違い公的保険が発達し、基本的には医療費は無料となる。すばらしい制度のように思えるが、まず日本のようなフリーアクセスがなく、あらかじめ決めておいた家庭医のところに行き、問題があればより上位の病院を紹介され、そこで検査や治療を受ける。問題は家庭医から紹介され検査までの日数が相当かかり、場合によっては数ヶ月かかる。そのため、一刻も早い検査、治療を受けたい患者は、自費による治療を受けることになる。矯正歯科でも、保険は適用できるが、保険患者は午前中など、学校を休まなくてはいけない時間しか予約を入れないし、患者に通院時間を選べない。一方、自費の患者は好きな時間に予約を取れるようになっている。日本ではこうした自費と保険患者にサービス面で区別することは大きな問題となり、指導や保険医の取消を食らう。他にもドイツや北欧などの公的保険が充実している国も、自費と保険では、患者サービスに差をつけることが多い。アメリカでは、例えばコロンビア大学医学部附属病院では、金持ち専用の病院を持っている。要するに日本を除く国では(中国も含めて)、医療面での公平とは金があるものはいい治療、いいサービスを受けられ、金がない、公的保険は最低限の医療を受けることが普通なのである。

 こうした日本の医療の平等性は、世界でも稀あるいは唯一のものであり、日本に住む外国人からすれば、安全性とともに大きなメリットと考えている。実際、外国語指導助手(ALT)の先生の中には、これは津軽の場合だが、腰や顎の手術を受けたいがアメリカでは数百万の費用がかかるため、わざわざALTに応募する人がいる。日本では安い費用(通常数万円)で治療することができるためである。こうした制度を維持するには国も財政上大きな負担となっているが、一方、安い医療費で治療を行っている医療従事者の負担も大きい。実力のある医師は、限られた時間で多くの患者をみても、新卒の医師と同じ稼ぎでは、割に合わないと思うだろう。それよりはこうした名医は、一人当たりの治療費を多くして、見る患者を少なくする方が負担も少なく、収入もよい。最初に言ったようにアメリカの名医の手術費用は日本の数十倍であり、雑用もなく、手術だけして、リッチな生活をしている。最近は日本のネットでも、やれ医療、サービスは欧米に劣っている、もっと高度な治療を受けさせろという声も強いし、また医療ミスがあれば、すぐに訴訟ということになるが、こうした費用面のことは無視される。格安レストランと高級フレンチレストランの味とサービスを比較するようなもので、格安レストランで“なぜここでは外国産の肉ばかり使うのか”と文句を言うようなものである。

 医療の平等性、この日本のメリットは、何としても維持してほしいところであるが、ただ歯科では歯科医師数の過剰から平等性は崩れているし、将来的には医科の方もそうなるであろう。

2018年1月7日日曜日

歯科医院の予約

Dentist appointment(歯科医との約束)に注意。Dental clinic appointment(歯科医院の予約)ではない

 歯科医院で最もいやがる患者さんは、予約をしょっちゅうキャンセルする患者さんです。前もって電話で来院できない旨を話していただければ、まだいいのですが、予約時間になっても来ない、無断キャンセルの患者さんが最も困ります。また予約時間に遅れる場合でも、15分の予約で5分ほど遅れるのはいいのですが、中には1時間以上遅れて来られる患者さんがいます。当然、きちんと予約時間に来られた患者さんを優先しますが、それでも一人待っていると思うと、その患者さんの治療を早めることになります。

 日本語の“予約”に相当する英語として、”reservation”、“booking”、”appointment”の三つがあります。海外では前者2つの違いは明瞭ではありませんが、最後の”appointment””reservation””booking”とは大きな違いがあります。

 レストラン、ホテル、映画館のような基本的には場所をキープするような場合は、”reservation”となります。ホテル、飛行機、電車などでは、1週間前のキャンセルは無料、3日前は半分、当日のキャンセルは全額のキャンセル料が発生するというシステムをとっている場合もありますが、この場合、1週間前までは”reservation”、キャンセル料が発生するようになってからは“booking”となります。”booking”の方が”reservation”よりより”確定“という意味が強いように思われます。よく飛行機のチケットを買う場合、最初に予約をしますが、日程が近づくと確定しないといけなくなります。この場合はまず”reservation”してから”booking”となります。”reservation”より”booking”の方がより強い約束となり、それを破る場合は金銭的な罰金が課せられることになります。

 “appointment”は、”reservation””booking”とは違い、場所と時間を決めて人と会うことを意味します。場所だけではなく、会う相手の時間をも拘束する行為となります。それ故、”reservation””booking”よりさらに強い約束となります。入社試験での役員面接で、そのAppoint 時間に行かなければ、自動的に不採用です。場合によっては、途方もない賠償金を支払う必要も出てきます。これは相手の時間当りの賃金をすべて払うことを意味し、その価値が高ければ払う金額も増えます。アメリカ人に聞くと、”appointment”というと一番連想するのは歯科医院の予約のことで、これだけは何としても守らなくてはいけないと考えるようです。どうしても無理なら電話でいけなくなった理由と次のアポイントをとるのが当たり前です。日本でも最近では、アポイント制をとる歯科医院が増えてきましたが、それでも平気でキャンセルする人はまだまだ多いと思います。またこうした患者さんは特定の人に集中するようで、何度も無断キャンセルを繰り返します。歯科医院によっては、無断キャンセルの場合は、キャンセル料を取ったり 、ものすごく怒られるところもあります。これは歯科医院ではないのですが、同様に無断キャンセルが困る美容院では2回無断キャンセルをするとその後の来店を断るところがあります。


 当院では、とくにキャンセル料をとったり、受付で怒られたりすることはないのですが、それでも少なくとも“前回は、無断キャンセルして申し訳ございませんでした”と謝ってほしいところです。どういう訳か、無断キャンセルを繰り返す患者さん(あるいは親)からはこうした謝罪はありません。今のところこうしたキャンセルを繰りかえす患者さんの割合は少なくて、問題にする必要はありませんが、数が増えれば、それに対応することになり、結果的にうっかり忘れた、病気で急に熱がでたが、キャンセルの電話をするのを忘れたといった滅多にない場合でも、キャンセル料を取られたりすることになります。“reservation””booking””appointment”の違いをよく理解する必要があります。

2018年1月3日水曜日

昔の尼崎




尼崎、東難波町 牧病院前 昭和30年代


 最近は「松本人志の放送室」というラジオ番組をYoutubeでよく聞いている。この番組はダウンタウンの松本さんと放送作家で同級生の高須光聖がいろいろな話題、とりわけ子供時代の話をよくしている。とくに面白いのは昔の尼崎とそれをとりまく人々のことで、松本さんと私とは7歳違いで、世代的にはかなり違うのだが、尼崎の状況はそれほど変わっていない。それにしても二人とも、とりわけ高須さんはよく昔のこと、それも細部をよく憶えていて感心する。久しぶりに小学校の卒業アルバムを見ても、半分くらいの名しかわからず、さらにその子との想い出はどうかと聞かれてもあまりでてこない。私たちのころは一学年6クラスで、2年間隔くらいでクラス替えがあったので、友人ができても、その度にリセットされ、クラスメイトで記憶に残っているのは6年の時だけである。それでも同級生のことを松本さんや高須さんほど憶えていない。

 この番組でもそうだが、尼崎人が尼崎を語ると、どうしても自虐的にならざるを得ない。ことに尼崎でも武庫之荘や塚口など阪急沿線の尼崎人は、「尼崎はガラが悪いと言っても阪急沿線はそうでもない」と多少抵抗するが、ダウンタウンの国鉄尼崎や私の生まれた阪神尼崎周辺の尼崎人は全く抵抗できない。人から「尼でっか」、「怖くて降りたことがない」などと言われると、抵抗するどころか、そうしたネタをもっと大袈裟の脅す傾向がある。私の場合は、尼崎の家の4m前には暴力団の組事務所があり、いつも警官が張り付いているので、いつも家の鍵を掛けずに外出すると言った話をする。もちろん嘘ではないが、実際に外出の場合は鍵を掛ける。松本さんは尼崎ではシミーズ姿で歩ける範囲は1kmくらいと言っているが、もちろん、こんなことはないが、そうした姿の女性はいたるところにいたし、刺青をしたおじさんも日常的にいた。そんな自虐的な尼崎人もかちんとくるのは、大阪西成区の釜ヶ崎に間違えられる時である。この時は、いくら何でもあそことは違うと否定する。また尼崎を離れて他県に住むようになると、とくに関西人以外の人に「ご出身はどこですか」と聞かれると、どうしても「大阪です」あるいは「兵庫です」と答え、さらに「大阪のどこですか」と聞かれて、ようやく「尼崎です」と答える。ここから先は聞かれることはほぼないが、去年、東京に行った時に運転手は、さらに「尼のどこですが」と聞くので、「東難波ですが、運転手さんはどこですか」と聞くと、「尾浜西口」と言うので、それ以降は話が盛り上がった。さらに別の機会に、伊丹空港からタクシーに乗り、「尼崎の東難波まで」というと、運転手は最近あった山口組の抗争の話ばっかりしていたが、次第にその組事務所が近づき、警備の警察官の姿をあちこちに見ると、組の関係者と思われたのか、かなりびびりだし、自宅の前に止まった時には、「○川組の前に住んでいるんですね」とほっとして話した。

 大阪弁と言うと、皆同じように思われているが、大阪でも河内や岸和田と大阪市内は違うし、神戸と阪神間とは違う。さらに言うと、尼崎と隣市の西宮とは幾分違うし、尼崎も阪急沿線と阪神沿線では少し違う。尼崎には鹿児島出身者が多く、人口の1/5がそうであり、さすがに鹿児島弁を使うことはないにしても、イントネーションが微妙に残り、それが尼崎に定着したとも言えよう。「松本人志の放送室」では、二人ともかなり東京暮らしが長く、変形されているが、それでも懐かしい尼崎弁が聞けてうれしい。あなた(you)のことをここでは「じぶんは」と言っているが、この表現や言い方が尼崎的であり、普段は汚い言葉も使わない。まあ柄の悪い町だったが、生まれてからここに過ごす者にとっては、懐かしいところで、悪い面以上に面白いところが多かった。

*年末に放映された「ダウンタウンのガキの使いやあらへんでSP」で、浜田の黒人モノマネとベッキーへのタイキックが大きな問題となっている。人種差別、女性への暴力などの人権的な問題から世界的な批判になりそうである。尼崎ではスタンダードであっても、日本あるいは世界のスタンダードにならないのは当たり前と言えば、当たり前である。