歯科矯正診断の難しさ

 

全ての病気を治すためには、まず検査をして診断をすることが必要である。例えば膝が痛いと整形外科に行くと、まず症状を聞き、視診、触診、X線検査、超音波検査、さらにはMRIなどの検査をして、診断し、その診断に沿った治療を行う。

 

歯科矯正においても、まず患者さんが来ると、詳しい履歴を聞き、まず顔をよく見て、上下の顎のバランス、唇の突出感などを見てから、口に中を見ていく。実際に治療をするとなると、口腔内写真、顔面写真、模型、レントゲン写真、場合によっては顎の運動を測定する。とりわけ診断に大事なのは、模型とレントゲン写真である。レントゲン写真では、口全体をみるパントモ写真と、顔を横から撮った側方頭部X線規格写真、正面から撮った正貌X線規格写真、場合によっては顎関節写真などを追加する。そして頭部X線規格写真（セファロ）については角度や長さを測り（セフォロ分析）、顎や歯の問題などを診断していき、パントモ、模型診断などと合わせて治療計画を作る。

 

１．セファロ撮影装置がない

セファロ写真を撮るためには、一般歯科医院に通常あるパントモ撮影機にセファロを撮る設備を加える必要がある。これはかなり費用がかかるので、インビザラインをしている先生の中にはセファロなしで治療をする先生がいる。昔、兵庫県のクレーム担当理事が言っていたが、セファロ分析なしで矯正治療をして、クレームがくれば、ほぼ裁判で負けるので示談を勧めていた。インビザラインで多いクレームの一つに治療後、口元の突出感が改善していないというのがある。セファロ分析では上下の前歯の理想的な角度というものが決まっており、この数字よりかなり大きいと、非抜歯では治療できない。セファロ分析なし、非抜歯で治療をすれば、これは診断ミスで、裁判ではまず負ける。

２．セファロ分析できない

セファロは立体的な像を二次元で表し、その中の仮想点を見つける作業がある。これにはコンピュータ画面上で点を入力する方法と、一旦、プリントアウトして、その写真をトレースして分析する方法がある。最近では画面上で直接入力する人が多いが、専門医試験では全て手書きのトレースの提出を求められるので、あまりひどい先生はこの時点で、不合格となる。実際にセファロ写真をトレースできるようになるまで、新人が矯正科に入局して半年くらいはかかる。さらにこのトレースを用いて角度、線分析を行うが、これを正確に解釈するにはさらに二年くらいかかる。矯正治療の難しさは、このセファロのトレース、分析を学ぶのに二年くらいかかる点であろう。

３．診断できない

セファロ分析により正確に診断されたとしても、治療法が限定されると間違った治療になることがある。矯正歯科専門医でも外科的矯正をしない先生がいる。上下の顎のずれが大きい、明らかな骨格性不正咬合の場合は、最初から外科的矯正と診断され、大学病院などの紹介することができる。ただいわゆるボーダラインケースでは、どうしても外科的矯正をしない先生は歯だけで治療する。専門医試験でもこうした症例が提出されることがあり、先生に聞くと、多くは患者が手術を拒否したので、仕方なく歯だけで治療したと答える。これは嘘であり、経験上、手術の話はしていない場合が多い。近年、上下の顎のずれ、これは前後、正面とも、がある場合は、外科的矯正を選択することが多い。以前、30年前までは外科矯正と言えば、骨格性反対咬合に限局していたが、近年は、上顎前突、顔面非対称のケースも外科的矯正で治療されることが多くなった。実感としては２倍くらいになった。なぜなら外科的矯正の方が、患者の満足度が高い上に、理想的な咬合を達成できるからである。

 

矯正歯科専門医試験官として何百症例を評価した結論としては、診断はほぼ収束する、つまり同じような診断になる。卒業して大学や習ったテクニックは違うので、多少は考えが違うものの、診断、治療法が大幅に違うことことは少ない。ただこれは二十年以上矯正専門医でやってきた先生の場合であり、逆に一般歯科の先生では、まずセファロがない、あるいはトレース、分析ができないことから、まず正確な診断、治療法が立たないと思う。インビザラインの一番の問題点は、その治療法ではなく、診断法で、このスタートの段階でミスをすると、患者にも大きな迷惑をかける。インビザラインを受けたいと思う人は、まず歯科医院で検査をして説明を受けたら、先生にセカンドオピニオンを受けたいと言って資料を要求して欲しい。セカンドオピニオンはリスボン宣言で患者に認められた権利で、これを断ることができない。それをもって矯正専門医を訪ねてほしい。多分５千円、１万円くらいの費用がかかるが、必要なことと思う。私のところに相談に来てもらっても良い。ただ実際セファロも撮っていない歯科医院では、矯正歯科専門医に診てもらうというと拒否する可能性が高く、その場合はそこでの治療はやめた方が良い。失敗する可能性がかなり高いからである。

趣味の終活 絵の場合

 

20号くらいが家で飾る限界か

先日、青森県立美術館に「描く人　安彦良和」をみてきた。さすがに原画は水彩であるが、油彩画のようにみごとの色彩表現ができていて、タイトル通りの内容となっていた。一般開催では、青森市の画家、はりやまたず子展が開催されていた。青森のお祭りを扱った郷愁豊かな作品が多く並び、楽しい雰囲気の展覧会であった。ネットで検索すると洋画家の奈良岡正夫さんの弟子のようで、数多くの展覧会で賞をとっている。ただ基本的には絵を売って生活しているプロの画家ではなく、セミアマの画家と考えて良い。

 

先日まで家の引っ越しで大変で、ようやく落ち着いてきたが、一番苦労したのは、絵の処分であった。母親も張山さんと同じで、セミアマの画家で、銀座で何度の個展をしたが、あくまでも趣味として絵を描いていた。展覧会に出すためにはどうしても30号以上、5０号、100号の作品となる。大きな美術館会場である程度の存在感を示すためにはこれくらの大きさでないとだめであるからだ。ただこうした大型の絵は普通の家には絶対にかけられない。よほど大きな家でも30号（910＊727cm）くらいが限界で、それも洋画となるとそれに見合った額に入れるために重量も重い。

 

もちろん、こうしたアマチュアの画家だと県立あるいは市立美術館に寄贈を申し出ても断られ、買取り専門業者は買い取らない。さらに個人にあげようと思ってもまずサイズ的には無理ということになり、勢い、仮に寄贈するとなっても公共施設、病院、銀行などかなり限られてくる。こうしたこともあり、母親も30号を超える作品は元気なうちに顔がきく、徳島県の美馬市脇町の図書館、市役所などに寄贈してきたが、少し小さなものは兄、姉の家が狭いのですべて私のところに送ってきた。これを今回、処分することにした。全部で50点以上ある。一番、簡単なのはごみとして捨てることだが、兄弟が反対するので、まず全作品を写真にとりカタログ化して親類、知人、親戚に送り、欲しい絵を教えてもらう。その後、包装、これも大変だし、費用もかかるが、送っていく。それでも大型の絵は残っていき、さらに範囲を広げて商売をしているところなどをあたり、最終的には無理やりもらってもらったケースもある。知人の母親も同じようにアマチュアの画家で、そのまま捨てるのは気がひけるために、遺作展を開催し、希望者には持ち帰ってもらうように企画したが、それでも半分、とくに大型の絵は捌けずに、最終的には遺棄したようだ。

 

今回の母親の絵の処分でよかったのは、母親の絵は日本画に属するもので、額を外すと、くるくると巻けて、円柱の箱にたくさん収納できる点であった。嵩むのは額の方で、本体はかなりコンパクトにできる。そして額は近所のカルチャーセンターに持って行ったら、生徒さんの作品展示に使われ、喜ばれた。ただ洋画の場合はキャンパスになっているために額を外しても小さくならない。今回の「はりやまたず子」展をみて、そんなことを考えた。入り口の花には青森みちのく銀行頭取の名もあったので、早めに100号の絵は関係者に寄贈した方がよかろう。家族に任せるには途方もなく大変で、場合によってはゴミとして処分される覚悟が必要であろう。

 

その点、掛け軸は巻物なので、小さく、処分はたやすい。ただこれも一部の有名画家以外は、美術館はもちろん、買取業者も引き取ってくれず、最終的にはゴミとして処分される可能性が高い。和室、床間があった時代はまだ掛け軸も売れたが、いまは掛け軸の人気はほとんどなく、日本中から多くの優れた掛け軸が処分されている。今回、私の明治、大正、昭和の掛け軸のコレクションのほとんどがアメリカのシンシナティー美術館に寄贈されたが、これは友人がここのキュレイターでいるという偶然によるもので、多分、古道具屋にきてもらい査定してもらうと30点で１万円くらいであろう。

 

趣味で絵を描くひとは多いが、できたら50号を超える絵は処分が大変なので、描かないあるいは自分で処分することを勧める。日本、海外の美術館で100号を超える大きな絵を、お金を出して買ってくれる作家は、奈良美智などほんのわずかな画家だけであり、寄贈して受け取ってもらえるだけでもすごいことである。もともとプロの作家でも大きな作品は展覧会用で、売る絵はもっと小さい作品である。とくにお金持ちの多い、東京など大都市ではマンションにすむ人が多く、さすがに日本のマンションで100号をリビングにかけるのは厳しく、売れない。

不動産Gメン滝島

 

最近は、YouTubeでよく「不動産Gメン滝島」というチャンネルをよく見ている。ワンルームマンションのリスクや、不動産売買のからくりなどがわかり勉強になる。テレビ、漫画で有名な「正直不動産」は、どちらかというと不動産屋の取引の闇を描いたものであるが、このチャンネルは不動産を売買するにあたり必要な基礎的な知識を知ることができる。

 

私たちの世代は、あの狂乱のバブルを体験したため、土地、不動産は財産、資産だという感覚が非常に強いが、このチャンネルの滝島さんは断定する。「一戸建て、マンションは買うな。なぜなら投資物件、資産にならないからで、できれば賃貸に住むのを勧める」と言っている。よく賃貸で毎月払う家賃を払うくらいなら、一戸建て、マンションを買った方が最終的には資産になるという。これは嘘だと滝島さんはいう。

 

一億円の一戸建ての住宅を買ったとしよう。まず東京のケースでは6000万円が土地代、4000万円が建築費となる。6000万円で30坪の土地だと、坪200万円、板橋、練馬区くらいとなる。そこに坪120万円の30坪の住宅を建てると、１億円くらいとなる。金利１.５％で３５年の住宅ローンを組むと、月々31万円の返済となる。35年後、返済が終了して、売却を考えると、建物の価値はゼロ、土地代のみの評価となる。それまでの支払った金額は住宅ローンが１.３億円、固定資産、都市税などは変わってくるが、それでも初年度は年間140万円、35年では3000万円くらいはかかろう。さらに火災保険料も総額で500万円、また修繕費もかかるので、全部合わせると１.８億円くらいとなる。現在、坪200万円、30坪の土地、6000万円が、35年間で１.8億円になるかということである。30年前の東京都の土地公示価格は50万円/mm2、今は49万円/mm2とほとんど変化していない。ということは東京でさえ、35年後の地価が３倍になる可能性は少ないといえよう。もし地価が変わらない場合、一億円の一戸建て住宅を売った場合、１億2千万円のマイナスとなる。賃貸で29万円の物件を35年間住むのと同じとなる。板橋区で4LDK、90m2のマンションが借りられる。将来起こり得る地震のことを考えると必ずしも賃貸も悪くない。

 

これは東京のケースで、地方ではさらに状況はひどい。坪10万円、100坪に40坪の住宅を4000万円、計5000万円で一戸建てを建てたとしよう。東京と同じように計算すると月の支払いは15.3万円、税金、火災保険、修繕費などを加えると35年間、総額で7000万円以上の支払いとなる。これを35年後に売ると、仮に土地価格が変わらないとすると1000万円、6000万円以上の損失となる。弘前の場合で言えば、新築のマンション、90m2の賃貸料が12万円くらいなので、こちらの方がはるかに安い。新築するより確実に賃貸の方が安くつく。

 

「不動産Gメン滝島」で強く強調しているのは、投資不動産はかなりリスクがあり、ワンルームマンション投資は100%失敗するし、その他のアパート投資もリスクが多いとしている。さらに東京はまだ投資した土地価格（キャピタルゲイン）が上昇する可能性があるが、地方では人口減少でそうした可能性は少なく、地方の不動産投資は必ず失敗すると指摘している。

 

バブルの頃、土地神話の感触がまだ残っている我々世代は、土地は資産という考えが染み付いているが、人口減少、東京への一極集中化という現実を考えると、住宅、マンション購入についてもよく検討すべきであろう。家賃を一生払い続けるなら、家を買った方が良いという考えはもはや過去のものであるようだ。また欧米のように中古住宅、マンションもこれから主流になる可能性もある。

歯科経営コンサルタント

ある歯科の経営コンサルタントのブログをみていると、昨今、歯科医院を開業するのは途方も無い費用がかかるようだ。一例として200坪の土地に60坪の歯科医院を弘前市に建てるとすると、土地に2500万円、建築費に7000万円、設備にユニット、CT、CAD-CAMなどフル装備をすると4000万円を超える。運転資金などもろもろで1．5億円はかかるという。

 

一方、歯科医院の一日の平均患者数をみていると20人程度、50人を超える歯科医院は弘前市の場合、歯科医師会員の10%もいかない。若い先生がいきなり開業してこの10%に入る確率は低く、歯科患者の特異性、同じ歯科医院に行き、浮気をしない、という点では平均を下回る可能性だってある。上記1.5億円を全部借金として、20年で借りたとすれば月に100万円くらいを返却しなくてはいけない。一日の患者数が20人ではつぶれ、最低30人、できれば50名以上の患者数が必要となる。

 

さらに歯科医院は閉院する場合、建物、設備で売ることは難しく、基本的には建物は壊し、設備は廃棄して土地のみとする。つまり1.5億円かけても、引退する時に残るのは土地代だけとなる。弘前のような地方都市では、人口減少に伴い土地価格は安くなるので、200坪の土地代金2500万円から解体費用300万円、設備廃棄代100万円、土地売買手数料を引くと、残りは2000万円となる。開業する時点で、引退する時は建物、設備がすべて無駄となることを頭にいれておく。

 

リスクの点を考えると、むしろ予想来院患者数から考えた方がよい。一日の患者数を平均の25名、月の収入を300万円とし、借金の返済は月で30万円がいいところであろう。20年で返済するとすれば総額で5000万円くらいが限界だが、ここから土地、建物、設備を揃えるのはかなり難しい。閉院した歯科医院を安く買う、賃貸の安いテナントを借りる、中古機器でスタートする、歯科ユニットは２台、奥さんも働き、人件費はできるだけ節約する、できれば技工は自分でする、税務、労務は自分でする、日曜、休日も働く（平日1日を休診日）、すべての処置を一人でやる（形成、印象、石膏注ぎ、ワックスアップ？）。もちろん従業員を雇うなら働き方改革に沿って勤務時間となるが、院長および奥さんはとにかく働く。

 

昭和40年代、歯科は儲かる時代で、歯科医数名を雇う大型歯科医院もこのころにできた。たとえば埼玉の渋谷病院はカリスマ歯科医のもと全国から多くの歯科医が研修して、一大拠点となっていたが、今は昔の勢いはない。私が知る限り大阪、神戸、東京、仙台などの同じような大規模歯科医院はすべてつぶれてしまっている。歯科の経営セミナーの指導を受けるような若い先生は、たぶんこうした大規模歯科医院、かせげる歯科を目指していると思うが、他分野の商売においても最初は小さな経営規模からスタートするのが鉄則である。私の父親は歯科医だったが、住み込みの助手と母親で診療し、晩年はワンオペで診療していた。兄も歯科医で、テナント、父親のユニットをもらって開業し、パートの受付兼歯科助手1名で診療している。私も歯科衛生士1名と家内（午後のみパートの受付）でずっと診療してきた。一方、友人の歯科医院では、来院患者が1日100名を超えるが、従業員が20名以上いて、月に1000万円の売り上げがあっても院長の収入は少ないという。

 

そもそも歯科医院の経営規模は、普通のところで歯科医、受付、衛生士の３あるいは4名、これは近所のパン屋、魚屋、惣菜屋の規模であり、この規模で経営コンサルタントを雇うところはない。少なくとも一般の商売で、経営コンサルタントを雇うのは10名以上、一億円以上の売り上げのところに限られる。歯科医はプライドの高い生き物であるが、零細企業は商業、サービス業で従業員が五人以下と定義されており、多くの歯科医院は零細企業と言える。さらにいうなら年中、定価の70%引きの店という素晴らしい特権がある。現在の健康保険制度では、患者の窓口負担は30%、さらに子供医療費は無料のところが多い。あるものを70%引きでお客に売って、残りの70%は国が払ってくれる、これほどおいしい商売は他にない。できるだけ節約して、普通にすれば何とかなる仕事である。

 

新築住宅より中古住宅、賃貸

老後のためにマンションに引っ越し、これまで住んでいた家を売りに出した。なんとか早く買い手が現れるのを待ちたい。

 

鹿児島から弘前に来る時、両親からいずれ弘前で開業するならまず地元に拠点を持つべきだというアドバイスから弘前大学附属中学の正門から１０mのところに80坪くらいの土地を購入した。開業して５年、そろそろ家を建てようと思ったが、車に乗っていなかったので、ここから診療所まで歩くのはきついという理由と、できれば中心街に家を持ちたいと思い、診療所近くの土地を探していた。すると診療所から歩いて8分くらいのところにいい物件が見つかり、思い切ってここを購入し、輸入住宅を建てた。広々とした家で子供の教育にも良かったと思う。前の土地は１ヶ月くらいで売れた。

 

ただ子供二人とも東京と横浜に移ると、夫婦二人にはこの家は大きすぎる。また冬場の雪の処分もきついため、家内と相談して中古の小さなマンションに移ることにした。そこで、この輸入住宅を売ることになったが、不動産屋によれば、まず土地価格が25年前のほぼ半分、建物価格は25年経つので当初、ゼロと言われたが、コンデションがいいので建築費の２０％ということになった。買った時の土地代、建築費、庭の費用を入れるとかなりの額であったが、売値はほぼ40%となった。

 

今回、他の絨毯、家具なども買取り業社に査定してもらったが、驚くほど安価の査定額であったが、同様に住宅の中古で売り出すとなるとかなり安くなってしまう。よく不動産会社は、持ち家はローンが終了すれば自分の財産になるというが、これは完全に間違っている。例を使って説明しよう。

 

弘前市内の最近の建売住宅で見ると、弘前郊外で50坪の土地、30坪くらいの家で、3000万円くらいが多い。土地が坪10万円、建物が坪80万円くらいで、注文住宅やハウスメーカの建物では坪100万円以上かかる。これを３５年返済でローンを組むと月々の支払いは9.2万円（金利1.5%）となる。35歳で家を買い、返済が終了するのは70歳、それまで9万円の返済となる。その頃になると家も老朽化して修理費も出よう。さらに高齢になり、老人ホームに入るため、売ろうとしても住宅価値はゼロ、土地代も上昇しないとすると50坪で500万円なので、売却価格は500万円となるが、これに手数料や解体費が引かれる。解体費を坪４万円として120万円、その他、不動産手数料などで、350万円くらいしか残らない。3000万円の家を購入して、35年、９万円ずつ返して残ったのが350万円となる。もし3000万円を年利4.5％で回すと、35年間回すと14000万円となる。持ち家は投資という点では全く無意味なことがよくわかる。

 

一方、コンデションのいい中古住宅、土地50坪、築20年、30坪の中古物件は、土地代が坪10万円で500万円、住宅は２０年前であれば、当時の建築費は坪50万円で1500万円、その20%が評価額として300万円、計800万円、これは安すぎるのでまあ1000万円くらいで売りに出るだろう。全てローンで返済すると35年で、月々の返済額は３万円となる。賃貸より安い。

 

つまり建築価格が高騰した現状では、新築一戸建を最終的に手放す場合、建物の減価償却率が高いので、かなり不経済となる。先ほどの例で言えば、同じ大きさの土地、家屋を新築と中古では毎月の負担は中古では３万円、新築では９万円だが、最終売却価格は同じとなる。東京のように一戸建て住宅住宅の価格で土地代の占める割合が多いと、土地代の上昇も含めて一戸建て住宅が財産となる。ただ地方で今流行りの小さな土地に小さな家を建ててしまうと、毎年、大変な思いをしてローンを払い続けても不動産屋のいうように財産にならない。

 

建築費が高くて、土地代がやすい、これは欧米の状況で、アメリカ、イギリス、フランスなどでは持ち家の80%以上は中古住宅購入である。新築を建てるよりはるかに節約できるからである。こうした状況は、少子化が急速に進む日本でも同じことで、昔は坪40万円でも家を建てられたが、今では坪100万円以上かかる一方、土地価格は上がっていない。どうしても一国一城の主になりたいという人以外は、中古住宅あるいは賃貸が賢い選択といえよう。新築住宅と中古住宅の返済額の差額、6万円を利回り３％で35年間間運用すれば4400万円くらいとなる。新築住宅を買う代わりに中古住宅、賃貸で暮らし、銀行の返済金の差額を運用すれば、老後の大きな資金ができる。方や、毎月9万円、35年間返済して350万円の財産、方や毎月３万円の返済、６万円の投資により4750万円（投資4400万円、中古住宅価格350万円）となる。